แพ้แดด: บางแบบยาภูมิแพ้ก็ช่วยไม่ได้

ไม่นานมานี้ ผู้ป่วยถามทางKakaoTalkของคลินิกว่า “แพ้แดดแล้วทาโปรโทพิกได้ไหม?” โรคนี้ไม่ใช่เรื่องที่เราดูแลเป็นหลัก ผมจึงค้นข้อมูลและพบเรื่องที่น่าจะช่วยผู้ที่กังวลเรื่องแพ้แดดได้

คำตอบแรกคือแพ้แดดไม่ใช่โรคเดียว โรคสองชนิดที่มีกลไกต่างกันมากถูกเรียกด้วยชื่อเดียวกัน และหนึ่งในนั้นยาภูมิแพ้หรือยาต้านฮิสตามีนแทบไม่ช่วย ผมจะอธิบายตามหลักฐานว่าเหตุใดจึงไม่ช่วย และยาทาอย่างโปรโทพิกอาจมีบทบาทอย่างไร¹,²

1. ชนิดของอาการแพ้แดด

โรคหลักสองชนิดที่คนเรียก “แพ้แดด” คือ ผื่นแพ้แสงหลายรูปแบบ (PMLE) และ ลมพิษจากแสงแดด ชื่อคล้ายกัน แต่กลไก ลักษณะ และการรักษาต่างกันโดยสิ้นเชิง

PMLE สรุปได้ว่า “ผื่นตุ่มเล็กอยู่หลายวัน” ส่วนลมพิษจากแสงแดดคือ “ผื่นนูนเกิดในไม่กี่นาทีและยุบเมื่อหลบเข้าร่ม”¹,²

ความหมายของคำ

• ผื่น: คำรวมเมื่อมี บางอย่างนูนขึ้นหรือผิวแดง
• ตุ่มนูน · ผื่นปื้น: ผื่นแข็งนูน คล้ายสิวเมื่อจับ และอยู่นานหลายวันถึงหลายสัปดาห์
• ผื่นนูนบวมแบบลมพิษ: บวมนูนคล้ายยุงกัดแล้วหายภายในหลายนาทีถึงหลายชั่วโมง กลางตุ่มซีดและบวม ขอบรอบ ๆ แดง
• ผื่นแดง: ผิว แดงขึ้น ซึ่งอาจเกิดร่วมกับตุ่มนูน ผื่นปื้น หรือผื่นนูนบวม

2. อาการแพ้แดดส่วนใหญ่เป็น PMLE

ความถี่ของสองโรคต่างกันด้วย ข้อมูลจากประเทศตะวันตกระบุว่าผู้ใหญ่ประมาณ 10–20% เคยมี PMLE อย่างน้อยครั้งหนึ่งในชีวิต ส่วนลมพิษจากแสงแดดหายากมาก คิดเป็นประมาณ 0.4% ของลมพิษทั้งหมด หากเทียบอย่างง่าย PMLE พบบ่อยกว่า 100–250 เท่า¹,²

ดังนั้นคนส่วนใหญ่ที่บอกว่า “แพ้แดด” จึงเป็น PMLE และ ยาภูมิแพ้หรือยาต้านฮิสตามีนไม่ค่อยช่วย PMLE

3. เหตุใดยาต้านฮิสตามีนไม่ช่วย PMLE

ยาต้านฮิสตามีนปิดกั้นฮิสตามีนที่เซลล์มาสต์ปล่อยไม่ให้จับตัวรับบนหลอดเลือดและเส้นประสาท แต่ตัวการอักเสบหลักของ PMLE ไม่ใช่ฮิสตามีน หากเป็น ทีเซลล์และสารสื่อการอักเสบตระกูล IL-36¹

หลังผิวของผู้ป่วย PMLE ได้รับรังสียูวี จะเกิดกระบวนการดังนี้

• รังสียูวีทำให้โปรตีนผิวเสียหาย
• โปรตีนที่เสียถูกมองว่าเป็นสารแปลกปลอมหรือแอนติเจน เซลล์ภูมิคุ้มกันในผิว (เซลล์แลงเกอร์ฮานส์) นำเสนอแอนติเจนนี้แก่ทีเซลล์
• เกิดการอักเสบโดยเฉพาะสัญญาณ IL-36α และ IL-36γ
• ไซโตไคน์อย่าง IL-31 ที่ทำให้คันถูกปล่อย ตุ่มค่อย ๆ ขึ้นในช่วงหลายวัน

เพราะกระบวนการนี้ไม่อาศัยฮิสตามีน กินยาต้านฮิสตามีนแล้วผื่นก็ยังขึ้น¹

ส่วนลมพิษจากแสงแดด เกิดดังนี้

• แสงแดดเปลี่ยนโมเลกุลบางอย่างในร่างกายเป็นสารก่อภูมิแพ้จากแสง
• IgE ที่จับสารนั้นกระตุ้นเซลล์มาสต์ให้ปล่อยฮิสตามีน

นี่เป็นปฏิกิริยาภูมิแพ้ชนิด I แบบทันที จึงใช้ยาต้านฮิสตามีนเป็นการรักษาลำดับแรก หากจำเป็นอาจเพิ่มยายับยั้งตัวรับลิวโคไตรอีน เช่น มอนเทลูคาสต์ และในผู้ป่วยบางรายที่ยังคุมไม่ได้ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยอาจใช้โอมาลิซูแมบเป็นขั้นต่อไป³,⁴

4. โปรโทพิกได้ผลหรือไม่?

กลับมาที่คำถามผู้ป่วย ในเชิงกลไก โปรโทพิก มีโอกาสช่วยแพ้แดดได้ เพราะ ยับยั้งแคลซินูรินและการทำงานของทีเซลล์ หากมีผื่นบนผิวบางอย่างใบหน้าและกังวลสเตียรอยด์ ก็อาจพิจารณาโปรโทพิกเป็นทางเลือกได้

แต่ระดับหลักฐานของทาโครลิมัสชนิดทา (โปรโทพิก) สำหรับ PMLE อยู่เพียง รายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยขนาดเล็ก ไม่ใช่การทบทวนอย่างเป็นระบบหรือการทดลองทางคลินิก หมายความว่ายังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ¹

5. การรักษาอื่น

การรักษาที่ใช้กับสองโรคแบ่งเป็น บรรเทาผื่น และ ป้องกันผื่น

การบำบัดด้วยแสง คือการรับรังสียูวีขนาดต่ำเพิ่มทีละน้อยในฤดูใบไม้ผลิเพื่อให้ภูมิคุ้มกันปรับตัว ใช้ช่วยผู้ป่วย PMLE ให้ผ่านฤดูใบไม้ผลิและฤดูร้อนได้ง่ายขึ้น¹

ยาป้องกันทั่วร่างกาย (ไฮดรอกซีคลอโรควิน) เป็นยากินที่ใช้บ่อยกับลูปัส แต่อาจใช้กินล่วงหน้าหลายสัปดาห์ก่อนฤดูใบไม้ผลิเพื่อป้องกัน PMLE รุนแรง¹

ยาฉีดโอมาลิซูแมบ เป็นทางเลือกเมื่อยาต้านฮิสตามีนไม่ช่วยลมพิษจากแสงแดด การวิเคราะห์รายงานผู้ป่วยที่มีอยู่พบว่าประมาณ 70–80% ดีขึ้น แต่ยังเป็นหลักฐานจากรายงานผู้ป่วย ไม่ใช่การทดลอง จึงยังสรุปผลอย่างแน่นอนไม่ได้⁴

6. การป้องกันแสง

ในตัวเลือกป้องกันที่กล่าวมา เอกสารหลายฉบับเน้นการป้องกันแสงมากที่สุด จึงขออธิบายเพิ่ม

ดู PA ไม่ใช่แค่ SPF

คลื่นที่ทำให้เกิด PMLE ส่วนใหญ่อยู่ในช่วง UVA ค่า SPF บอกการป้องกัน UVB จึงควรดู PA+++/++++, ข้อความ broad spectrum หรือ สัญลักษณ์ UVA ในวงกลม บนผลิตภัณฑ์¹

หากเป็นลมพิษจากแสงแดด ต้องป้องกันแสงที่มองเห็นด้วย

ผู้ป่วยลมพิษจากแสงแดดจำนวนมากตอบสนองต่อ แสงที่มองเห็นช่วง 400–500nm นอกเหนือจากยูวี ผลิตภัณฑ์กันแดดใสทั่วไปแทบไม่กันแสงช่วงนี้ จึงต้องใช้ กันแดดแบบมีสี ผลิตภัณฑ์ที่โฆษณาว่า “กันแดดสี” หรือ “โทนอัป” บางชนิดที่มีเหล็กออกไซด์เป็นตัวอย่าง²

กระจกและเสื้อผ้าอาจกันได้ไม่พอ

UVA และแสงที่มองเห็นผ่านกระจกรถและหน้าต่างอาคารได้มาก เสื้อผ้าลินินหรือฝ้ายบางก็ปล่อยยูวีผ่านได้พอสมควร ผู้ที่ไวต่อแสงอาจมีผื่นขณะขับรถ หรือมีลมพิษที่ท่อนแขนตรงตามขอบแขนเสื้ออย่างชัดเจน

7. สรุป

คำว่าแพ้แดดรวมโรคสองชนิดที่มีกลไกต่างกัน ส่วนใหญ่เป็น PMLE และลมพิษจากแสงแดดพบน้อย ทั้งคู่มีจุดร่วมคือ การป้องกันแสงสำคัญที่สุด แต่ใช้ยาต่างกัน

เหตุใดยาภูมิแพ้จึงไม่ช่วย?

PMLE มีทีเซลล์ ไม่ใช่ฮิสตามีน เป็นตัวหลักของการอักเสบ ยาต้านฮิสตามีนจึงบรรเทาอาการ PMLE ได้ยาก ส่วนลมพิษจากแสงแดดใช้ยานี้เป็นการรักษาลำดับแรก หากกินยาภูมิแพ้แล้วผื่นแพ้แดดยังไม่ดีขึ้น PMLE มีโอกาสมากกว่าลมพิษจากแสงแดด

ใช้โปรโทพิกได้หรือไม่?

นี่เป็นคำถามที่ทำให้ผมเขียนบทความนี้ ในเชิงกลไกยับยั้งทีเซลล์ จึงมีโอกาสช่วย แต่หลักฐานยังเป็นเพียงรายงานผู้ป่วย ควรป้องกันแสงด้วยกันแดดค่า PA สูงอย่างเต็มที่ก่อน หากยังเป็นซ้ำ จึงค่อยพิจารณาโปรโทพิก

คำถามที่พบบ่อย

หากยาภูมิแพ้ไม่ช่วยอาการแพ้แดด ควรกินยาอะไร?

แพ้แดดที่ยาต้านฮิสตามีนไม่ช่วยมักเป็น PMLE สำหรับ PMLE การป้องกันแสงด้วยกันแดดและเสื้อผ้า ยาทาสเตียรอยด์ในช่วงผื่นขึ้น และทาโครลิมัสหรือพิเมโครลิมัสชนิดทาบนใบหน้า เป็นทางเลือกพื้นฐานมากกว่ายากิน ยาป้องกันทั่วร่างกายอย่างนิโคตินาไมด์หรือไฮดรอกซีคลอโรควินมีอยู่ แต่ควรตัดสินใจเรื่องยาทั่วร่างกายหลังพบแพทย์

มีผื่นแพ้แดดบนใบหน้าแต่กังวลการใช้สเตียรอยด์นาน มีทางเลือกหรือไม่?

ยายับยั้งแคลซินูรินชนิดทา เช่น ทาโครลิมัส (โปรโทพิก) และพิเมโครลิมัส (เอลิเดล) เป็นยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์สำหรับใบหน้า กลไกเกี่ยวข้องกับ PMLE และไม่ทำให้เกราะผิวอ่อนแอ แพทย์จึงอาจพิจารณาเมื่อผื่นขึ้นซ้ำบนใบหน้า แต่ช่วงแรกอาจแสบร้อนหรือยิบ ๆ หลายวัน จึงต้องได้รับคำแนะนำก่อนใช้

ทากันแดดอย่างดีแล้วแต่ยังมีผื่น เพราะอะไร?

มีสองความเป็นไปได้ ข้อแรกผลิตภัณฑ์มี SPF สูงแต่ป้องกัน UVA ไม่พอ ให้ดู PA+++/++++ หรือข้อความ broad spectrum ข้อที่สองคุณอาจตอบสนองต่อแสงที่มองเห็นด้วย ต้องใช้กันแดดแบบมีสีที่มีเหล็กออกไซด์ และพิจารณาความเป็นไปได้ของลมพิษจากแสงแดดด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Lembo S, Raimondo A. Polymorphic Light Eruption: What’s New in Pathogenesis and Management. Front Med (Lausanne). 2018;5:252.
2. McSweeney SM, Bowyer S, Flint C, et al. Pathogenesis of solar urticaria: Classic perspectives and emerging concepts. Exp Dermatol. 2022;31(4):586-593.
3. Snast I, Kremer N, Lapidoth M, et al. Real-life experience in the treatment of solar urticaria: retrospective cohort study. Clin Exp Dermatol. 2019;44:e164-e170.
4. Snast I, Lapidoth M, Uvaidov V, et al. Omalizumab for the Treatment of Solar Urticaria: Case Series and Systematic Review of the Literature. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6:1198-1204.