Недавно пациент спросил нас через KakaoTalk: «Можно ли наносить Протопик при аллергии на солнце?» Мы обычно не занимаемся этим заболеванием, поэтому я изучил вопрос и собрал информацию, которая может быть полезна людям с такой проблемой.

Главное: аллергия на солнце — не одно заболевание. Под этим названием объединяют два состояния с совершенно разными механизмами, и при одном из них противоаллергические препараты — антигистаминные — почти не помогают. На основе имеющихся данных объясню почему и какую роль может играть мазь вроде Протопика.1,2

1. Виды аллергии на солнце

Два основных заболевания, которые называют «аллергией на солнце», — полиморфная световая сыпь (PMLE) и солнечная крапивница. Их названия связаны с солнечным светом, но механизмы, признаки и способы лечения совершенно различны.

Коротко: PMLE — это бугорковая сыпь, которая держится несколько дней; солнечная крапивница — волдыри, появляющиеся за несколько минут и исчезающие после ухода в тень.1,2

Медицинская иллюстрация сопоставляет вид сыпи на руке и время её появления при полиморфной световой сыпи и солнечной крапивнице

Признак Полиморфная световая сыпь (PMLE) Солнечная крапивница
Тип иммунной реакции Замедленная, тип IV (опосредована Т-клетками) Немедленная, тип I (IgE и тучные клетки)
Время появления Через несколько часов или сутки после воздействия В течение нескольких минут после воздействия
Продолжительность 7~14 дней От нескольких минут до нескольких часов, обычно менее 24 часов
Вид сыпи Папулы и бляшки Волдыри
Ощущения Преимущественно зуд Зуд и колющее жжение
Ответ на антигистаминные препараты Почти не помогают Препараты первой линии

Пояснение терминов

  • Сыпь — общее название изменений, когда что-то появляется на коже или она краснеет.
  • Папулы и бляшки — плотные приподнятые элементы. На ощупь они твёрдые, как прыщи, и сохраняются от нескольких дней до нескольких недель.
  • Волдырь — приподнятый элемент, похожий на след от укуса комара, который исчезает через минуты или часы. В центре он бледный и отёчный, вокруг красный.
  • Эритема — покраснение кожи. Она может сопровождать папулы, бляшки или волдыри.

Иллюстрация сравнивает поперечный вид и продолжительность папул, бляшек, волдырей и эритемы, помогая различать типы поражений при аллергии на солнце

2. Большинство случаев аллергии на солнце — PMLE

Частота этих заболеваний тоже различается. По западным данным, около 10~20% взрослых хотя бы раз в жизни испытывают PMLE, тогда как солнечная крапивница очень редка и составляет примерно 0,4% всех случаев крапивницы. Если просто сравнить эти цифры, PMLE встречается в 100~250 раз чаще.1,2

Поэтому у большинства людей, говорящих об «аллергии на солнце», имеется PMLE. И при PMLE противоаллергические, то есть антигистаминные, препараты действуют плохо.

3. Почему антигистаминные препараты не помогают при PMLE

Антигистаминные препараты блокируют связывание гистамина, выделяемого тучными клетками, с рецепторами сосудов и нервов. Но при PMLE главную роль в воспалении играют не гистамин, а Т-клетки и воспалительные сигнальные молекулы семейства IL-36 — цитокины.1

После воздействия ультрафиолета в коже человека с PMLE происходят следующие процессы:

  • Ультрафиолет повреждает белки кожи.
  • Повреждённые белки воспринимаются как чужеродные вещества, то есть антигены; иммунные клетки кожи — клетки Лангерганса — представляют их Т-клеткам.
  • Запускается интенсивная воспалительная реакция, в которой важны IL-36α и IL-36γ.
  • Выделяются цитокины, вызывающие зуд, например IL-31; в течение нескольких дней появляются папулы.

Поскольку гистамин в этом процессе не участвует, сыпь продолжает появляться даже после приёма антигистаминных препаратов.1

Иллюстрация поперечного среза кожи сравнивает Т-клеточный механизм PMLE (замедленная реакция IV типа) с механизмом солнечной крапивницы, связанным с тучными клетками и IgE (немедленная реакция I типа)

При солнечной крапивнице, напротив, происходит следующее:

  • Солнечный свет изменяет определённую молекулу в организме, превращая её в фотоаллерген.
  • Связанный с ним IgE стимулирует тучные клетки, и они выделяют гистамин.

Это типичная немедленная аллергическая реакция I типа, поэтому антигистаминные препараты служат первой линией лечения. При необходимости к ним добавляют антагонисты лейкотриеновых рецепторов, например монтелукаст. Некоторым пациентам, у которых и это не помогает, в университетских клиниках последовательно предлагают вплоть до омализумаба.3,4

4. Может ли помочь Протопик?

Возвращаясь к вопросу пациента: исходя из механизма действия, Протопик с высокой вероятностью может помочь при аллергии на солнце, поскольку подавляет кальциневрин и активацию Т-клеток. Если высыпания появились на участке с тонкой кожей, например на лице, длительное применение стероидов вызывает опасения; поэтому Протопик можно рассмотреть как альтернативу.

Однако данные о местном такролимусе (Протопике) именно при PMLE ограничены описаниями отдельных случаев и небольшими сериями, а не систематическими обзорами или клиническими испытаниями. Это означает, что вопрос пока недостаточно исследован.1

5. Другие методы лечения

Методы, обычно применяемые при этих двух заболеваниях, делятся на средства облегчения сыпи и её предупреждения.

Цель PMLE Солнечная крапивница
Облегчение Местная стероидная мазь; при тяжёлом состоянии — стероиды внутрь Антигистаминные препараты; при тяжёлом состоянии — стероиды внутрь
Профилактика Защита от света; при тяжёлом состоянии — фототерапия и системные профилактические препараты Защита от света; при тяжёлом состоянии — фототерапия и инъекции омализумаба

Фототерапия. Весной кожу постепенно подвергают воздействию небольших доз ультрафиолета, чтобы иммунная система адаптировалась. Метод помогает людям с PMLE легче переносить весну и лето.1

Системный профилактический препарат — гидроксихлорохин. Это таблетированный препарат, часто применяемый при волчанке. При тяжёлой PMLE его можно принимать несколько недель перед наступлением весны для профилактики.1

Инъекции омализумаба. Их выбирают при солнечной крапивнице, не отвечающей на антигистаминные препараты. Анализ опубликованных случаев показал улучшение примерно у 70~80% пациентов. Но данные основаны на описаниях случаев, а не клинических испытаниях, поэтому говорить об установленной эффективности пока рано.4

6. Защита от света

Среди профилактических мер в таблице различные публикации особенно подчёркивают защиту от света. Поясню её подробнее.

Важен не только SPF, но и PA

В большинстве случаев PMLE вызывают волны диапазона UVA. SPF показывает защиту от UVB, поэтому на упаковке средства следует искать маркировку PA+++/++++, broad spectrum («широкий спектр») или круглый логотип UVA.1

При солнечной крапивнице нужна защита и от видимого света

Значительная часть людей с солнечной крапивницей реагирует не только на ультрафиолет, но и на видимый свет (400~500 нм). Обычный прозрачный солнцезащитный крем почти не блокирует видимый свет, поэтому требуется тонированное солнцезащитное средство. Подходят составы с оксидами железа, которые нередко продаются как «цветной» или «тонирующий» солнцезащитный крем.2

Медицинская иллюстрация поперечного среза кожи сравнивает защиту от UVA, UVB и видимого света обычным кремом широкого спектра и тонированным средством с оксидами железа

Стекло и одежда не всегда защищают достаточно

UVA и видимый свет в значительной степени проходят через автомобильные и комнатные окна. Тонкая одежда из льна или хлопка также пропускает немало ультрафиолета. У чувствительных людей сыпь может появиться даже во время вождения; нередко крапивница чётко возникает на открытой части руки ниже края короткого рукава.

7. Главное

Под одним названием «аллергия на солнце» объединяют два заболевания с разными механизмами. Большинство случаев — PMLE; солнечная крапивница встречается редко. При обоих состояниях главное — защита от света, а выбор препаратов зависит от заболевания.

Почему противоаллергический препарат не помогает?

При PMLE основную роль в воспалении играют Т-клетки, а не гистамин. Поэтому антигистаминные препараты плохо облегчают симптомы PMLE. При солнечной крапивнице, напротив, они являются первой линией лечения. Если противоаллергический препарат не помог при «аллергии на солнце», вероятнее PMLE, а не солнечная крапивница.

Можно ли применять Протопик?

С этого вопроса пациента и началась статья. Исходя из механизма подавления Т-клеток, он, вероятно, может помочь, но подтверждающие данные пока ограничены описаниями случаев. Разумно сначала обеспечить полноценную защиту от света средством с высокой PA, а если сыпь продолжит повторяться — рассмотреть Протопик.

Частые вопросы

Если противоаллергический препарат не помогает, что принимать при аллергии на солнце?

Аллергия на солнце, не отвечающая на антигистаминные препараты, обычно является PMLE. Основные варианты при PMLE — защита от света (солнцезащитное средство и одежда), местные стероиды в острой фазе, а для лица — местный такролимус или пимекролимус. Среди системных препаратов существуют профилактические варианты, такие как никотинамид и гидроксихлорохин, но решение об их применении нужно принимать после консультации врача.

Сыпь на лице повторяется, а долго применять стероиды не хочется. Есть ли альтернатива?

Местный такролимус (Протопик) и местный пимекролимус (Элидел) — нестероидные противовоспалительные средства из группы ингибиторов кальциневрина, применяемые на лице. Их механизм связан с PMLE, а кожный барьер они не ослабляют, поэтому врачи рассматривают их при частых рецидивах на лице. Но в первые дни возможны жжение и пощипывание; перед первым применением пациенту нужно об этом рассказать.

Я тщательно наношу солнцезащитный крем, но сыпь всё равно возникает. Почему?

Есть две возможные причины. Во-первых, средство может иметь высокий SPF, но слабо защищать от UVA. Проверьте маркировку PA+++/++++ или broad spectrum. Во-вторых, вы можете реагировать и на видимый свет. В таком случае нужен тонированный крем с оксидами железа; также следует рассмотреть возможность солнечной крапивницы.

Литература

  1. Lembo S, Raimondo A. Polymorphic Light Eruption: What’s New in Pathogenesis and Management. Front Med (Lausanne). 2018;5:252.
  2. McSweeney SM, Bowyer S, Flint C, et al. Pathogenesis of solar urticaria: Classic perspectives and emerging concepts. Exp Dermatol. 2022;31(4):586-593.
  3. Snast I, Kremer N, Lapidoth M, et al. Real-life experience in the treatment of solar urticaria: retrospective cohort study. Clin Exp Dermatol. 2019;44:e164-e170.
  4. Snast I, Lapidoth M, Uvaidov V, et al. Omalizumab for the Treatment of Solar Urticaria: Case Series and Systematic Review of the Literature. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6:1198-1204.