前不久，一位患者透過診所的 KakaoTalk 問我們：“日光過敏可以塗 Protopic 嗎？”這並非我們通常診治的疾病，所以我查閱了相關資料，發現一些可能對困擾於日光過敏的人有幫助的內容，便整理成了這篇文章。
先說結論：日光過敏不是單一疾病。兩種發病機制完全不同的疾病被放在同一個名稱下，其中一種幾乎不受抗過敏藥（抗組織胺藥）的影響。下面根據現有證據，解釋為什麼藥物不起作用，以及 Protopic 這樣的外用藥可能發揮什麼作用。1、2
1. 日光過敏有哪些類型
通常被稱為“日光過敏”的代表性疾病有兩種：多形性日光疹（PMLE）和日光性蕁麻疹。它們只是名稱相似，發病機制、表現和治療方法完全不同。
簡單說，PMLE 是“持續好幾天的凸起皮疹”；日光性蕁麻疹則是“幾分鐘內隆起、進入陰涼處後又消退的皮疹”。1、2
| 項目 | 多形性日光疹（PMLE） | 日光性蕁麻疹 |
|---|---|---|
| 免疫類型 | IV 型遲發型反應（T 細胞介導） | I 型速發型反應（IgE 與肥大細胞介導） |
| 出現時間 | 日曬後數小時至一天 | 日曬後數分鐘內 |
| 持續時間 | 7～14 天 | 數分鐘至數小時，通常在 24 小時內 |
| 皮疹形態 | 丘疹、斑塊 | 風團 |
| 感覺 | 以搔癢為主 | 搔癢，並伴刺痛或灼燒感 |
| 對抗組織胺藥的反應 | 幾乎無效 | 用作一線治療 |
術語說明
- 皮疹：皮膚上出現凸起或變紅等變化的統稱。
- 丘疹、斑塊：摸起來較硬的凸起皮疹，有點像痤瘡，可能持續幾天到數週。
- 風團：像蚊蟲叮咬處那樣隆起，又在幾分鐘到幾小時內消退的皮疹。中央蒼白、腫起，周圍發紅。
- 紅斑：皮膚泛紅的狀態。可與丘疹、斑塊或風團同時出現。
2. 多數“日光過敏”是 PMLE
兩種疾病的發生頻率也不同。根據西方資料，約 10～20% 的成年人一生中至少經歷一次 PMLE，而日光性蕁麻疹只佔全部蕁麻疹的約 0.4%，非常罕見。簡單比較，PMLE 大約常見 100～250 倍。1、2
因此，自稱患有“日光過敏”的人，多數是 PMLE。而對於 PMLE，抗過敏藥（抗組織胺藥）通常效果不好。
3. 為什麼抗組織胺藥對 PMLE 無效
抗組織胺藥會阻止肥大細胞釋放的組織胺與血管和神經上的受體結合。但在 PMLE 中，發炎的主要參與者並非組織胺，而是T 細胞及 IL-36 家族發炎訊號分子（細胞因子）。1
PMLE 患者的皮膚受到紫外線照射後，會發生以下過程：
- 紫外線損傷皮膚蛋白。
- 受損蛋白被識別為外來物質（抗原）；皮膚內的免疫細胞（朗格漢斯細胞）將抗原呈遞給 T 細胞。
- 以 IL-36α 和 IL-36γ 為中心的強烈發炎反應開始。
- 隨著可引起搔癢的 IL-31 等細胞因子釋放，丘疹在接下來幾天出現。
這一過程中組織胺並不發揮主要作用，因此即使服用抗組織胺藥，皮疹仍可能不斷出現。1
相比之下，日光性蕁麻疹的過程如下：
- 陽光改變體內某種分子，使其成為光過敏原。
- 與之結合的 IgE 刺激肥大細胞釋放組織胺。
這屬於典型的 I 型速發型過敏反應，所以抗組織胺藥是一線治療。據報道，必要時可加用白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）；少數仍無法控制的患者，可在大學醫院逐步考慮奧馬珠單抗。3、4
4. Protopic 可能有效嗎
回到那位患者的問題：從作用機制來看，Protopic對日光過敏可能有效，因為它會抑制鈣調神經磷酸酶，從而阻斷 T 細胞活化。如果皮疹發生在臉部等皮膚較薄的部位，長期使用類固醇可能令人擔憂，因此可以充分考慮將 Protopic 作為替代選擇。
不過，局部他克莫司（Protopic）治療 PMLE 的證據僅限於病例報告和小規模病例系列，而非系統性文獻回顧或臨床試驗。也就是說，這方面仍缺乏充分研究。1
5. 其他治療方法
這兩種疾病常用的治療，可分為緩解皮疹和預防皮疹。
| 目的 | PMLE | 日光性蕁麻疹 |
|---|---|---|
| 緩解 | 局部類固醇藥膏（嚴重時使用口服類固醇） | 抗組織胺藥（嚴重時使用口服類固醇） |
| 預防 | 光防護；嚴重時可考慮光療或全身性預防藥物 | 光防護；嚴重時可考慮光療或注射奧馬珠單抗 |
光療：在春季逐漸接受低劑量紫外線照射，讓免疫系統逐步適應。這種方法用於幫助 PMLE 患者更平穩地度過春夏。1
全身性預防藥物（羥氯喹）：雖然它是常用於狼瘡的口服藥，但對於嚴重的 PMLE，也可以選擇在春季到來前服用數週，以達到預防目的。1
奧馬珠單抗注射：這是對抗組織胺藥無反應的日光性蕁麻疹可選擇的注射治療。一項彙總已報告病例的分析發現，約 70～80% 的患者有改善。不過，這些證據來自病例，而不是臨床試驗，似乎還不能對療效作出確定的判斷。4
6. 光防護
在上表列出的預防措施中，多篇文獻最強調的是光防護，下面進一步說明。
看 PA，而不只看 SPF
引起 PMLE 的波段大多在 UVA 範圍。SPF 衡量的是阻擋 UVB 的程度，所以應檢視產品包裝上的 PA+++/++++、broad spectrum（廣譜防護）或UVA 圓形標誌。1
日光性蕁麻疹還需防護可見光
相當一部分日光性蕁麻疹患者，不僅對紫外線，也對可見光（400～500 奈米）有反應。普通透明防曬產品幾乎無法阻擋可見光，所以需要有色防曬產品。一些以“彩色防曬產品”或“提亮防曬產品”銷售、含有氧化鐵的產品，就屬於這一類。2
玻璃和衣服未必能充分阻擋陽光
UVA 和可見光能相當程度地穿過汽車玻璃和室內窗戶。薄亞麻或棉質衣服也會讓不少紫外線透過。因此，敏感的人即使在開車時也可能出現皮疹；按短袖邊緣的界線在下臂出現蕁麻疹，據說也並不少見。
7. 總結
“日光過敏”這一名稱涵蓋了機制不同的兩種疾病。多數是 PMLE，少數是日光性蕁麻疹。兩者都以光防護最為重要，但使用的藥物取決於具體疾病。
為什麼抗過敏藥不起作用
因為 PMLE 的發炎主要由 T 細胞而不是組織胺驅動，所以抗過敏藥（抗組織胺藥）難以緩解 PMLE 症狀。相反，它是日光性蕁麻疹的一線治療。如果服用抗過敏藥後，“日光過敏”仍未好轉，那更可能是 PMLE，而不是日光性蕁麻疹。
可以使用 Protopic 嗎
正是這個患者的問題促使我寫下本文。從作用機制（抑制 T 細胞）來看，它可能有效，但證據仍停留在病例層面。合理的做法是先用 PA 等級較高的防曬產品充分做好光防護；若日光過敏仍反覆出現，再考慮 Protopic。
常見問題
抗過敏藥對日光過敏無效，還應該吃什麼藥？
對抗組織胺藥無反應的日光過敏通常是 PMLE。對於 PMLE，比起口服藥，更基礎的選擇是光防護（防曬產品和衣物）、急性期局部類固醇，以及臉部使用的局部他克莫司或吡美莫司。全身性藥物有用於預防的煙醯胺和羥氯喹等，但是否使用全身性藥物，應在就診後決定。
臉部出現日光過敏，不想長期使用類固醇，有替代方法嗎？
局部他克莫司（Protopic）和局部吡美莫司（Elidel）等鈣調神經磷酸酶抑制劑，是可用於臉部的非類固醇抗發炎藥膏。它們的作用機制與 PMLE 有關聯，也不會削弱皮膚屏障，因此醫生會在臉部反覆發作時考慮使用。不過，開始使用後的幾天可能出現灼熱或刺痛，初次使用時需要事先了解。
已經認真塗防曬產品，為什麼仍然出疹？
有兩種可能。第一，產品雖有較高 SPF，但 UVA 防護較弱。請確認 PA+++/++++ 或 broad spectrum 標識。第二，您也可能對可見光敏感。這時需要含氧化鐵的有色防曬產品，同時也應考慮日光性蕁麻疹的可能性。
參考文獻
- Lembo S, Raimondo A. Polymorphic Light Eruption: What’s New in Pathogenesis and Management. Front Med (Lausanne). 2018;5:252.
- McSweeney SM, Bowyer S, Flint C, et al. Pathogenesis of solar urticaria: Classic perspectives and emerging concepts. Exp Dermatol. 2022;31(4):586-593.
- Snast I, Kremer N, Lapidoth M, et al. Real-life experience in the treatment of solar urticaria: retrospective cohort study. Clin Exp Dermatol. 2019;44:e164-e170.
- Snast I, Lapidoth M, Uvaidov V, et al. Omalizumab for the Treatment of Solar Urticaria: Case Series and Systematic Review of the Literature. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6:1198-1204.
