慢性皮膚炎患者就診時，我常聽說他們用過Nizoral和酮康唑“藥膏”。嚴格說來，後者是“酮康唑乳霜”，但許多人習慣稱它為藥膏，本文也沿用這一說法。
Nizoral和酮康唑藥膏確實可能幫助治療脂漏性皮膚炎，但有些人在其他產品更合適時，仍繼續使用這兩款。
下面按真菌類型說明：哪些情況它們較有效，哪些情況其他藥物可能更好。
引起皮膚問題的三類真菌
診室裡常見的相關真菌大致有三類。它們的營養來源、棲息環境和對抗真菌藥的敏感性不同。1
按生長形態，真菌可分為絲狀生長的絲狀真菌，以及單細胞圓形生長的酵母樣真菌。引起足癬的皮膚癬菌屬於前者，馬拉色菌和念珠菌屬於後者。
皮膚癬菌
它以角蛋白為營養，侵入角質層、指甲或頭髮等富含角蛋白的組織。足癬、體癬、股癬、頭癬及甲癬都由皮膚癬菌引起，也是全球最常見的淺表真菌感染類型。
馬拉色菌
這種酵母樣真菌以皮脂為營養。正常皮膚也有馬拉色菌，但過度增多時可引起脂漏性皮膚炎或花斑癬。它主要在皮脂較多的頭皮、臉部 T 區、胸部和背部造成問題。
念珠菌
念珠菌是喜歡溫暖潮溼環境的酵母樣真菌，可在腋下、腹股溝、乳房下等皮膚皺褶處引起皮膚念珠菌病；2尿布期嬰幼兒和免疫功能低下的人更容易發生。
抗真菌藥如何發揮作用？
許多抗真菌藥的主要目標是構成真菌細胞膜的麥角固醇。不同藥物類別干預麥角固醇的方式不同，因而有效的真菌範圍也不同。1
唑類
唑類抑制羊毛固醇 14α-去甲基化酶，減少麥角固醇合成。細胞膜變得不穩定，真菌停止增殖；但這類藥通常屬於抑菌藥，不直接殺死真菌，最終清除仍依賴免疫系統。
它的作用範圍較廣，對皮膚癬菌、馬拉色菌、念珠菌均可能有效；尤其治療馬拉色菌的證據最充分。3
代表外用產品包括Nizoral洗髮液（酮康唑）、酮康唑乳霜、Jublia 溶液（艾氟康唑）及 Canesten 乳霜（克黴唑）。
烯丙胺類
它與唑類一樣阻礙麥角固醇合成，但阻斷的是更上游的角鯊烯環氧化酶。無法進一步利用的角鯊烯因此在細胞內積聚，本身也對真菌細胞有毒。
麥角固醇減少和角鯊烯毒性同時作用，使烯丙胺類成為直接殺死真菌的殺菌藥。一項綜合多項試驗的分析顯示，烯丙胺類治癒率為 70%，高於唑類的 47%。4因此，療程通常較短，復發率也有較低的趨勢。
但烯丙胺類主要針對皮膚癬菌，對馬拉色菌或念珠菌的效果有限。酵母樣真菌感染通常更適合唑類。5
代表產品有外用蘭美抒乳霜（特比萘芬）和口服蘭美抒片（特比萘芬）。
多烯類
它不干預合成過程，而是直接結合已經形成的麥角固醇。真菌細胞膜被打出物理性孔洞，內容物流出，細胞裂解。1它對念珠菌較有效，對皮膚癬菌則不佳，因此主要用於皮膚念珠菌病。
代表產品為 Mycostatin 藥膏（制黴菌素）。
環吡酮
它與上述三類機制不同：結合鐵等金屬離子，干擾真菌粒線體功能和營養運輸。由於繞過麥角固醇通路，它是作用範圍最廣的抗真菌藥之一。它可覆蓋皮膚癬菌、念珠菌和馬拉色菌，還有對耐唑類念珠菌有效的報告。6
代表產品為 Loprox 凝膠（環吡酮）。
不同真菌該選哪種抗真菌藥？
皮膚癬菌（足癬、體癬、股癬）：烯丙胺類
治療皮膚癬菌感染，外用烯丙胺類特比萘芬（蘭美抒乳霜）是首選。殺菌作用使其治癒率高於唑類，復發也較少。4,5基本用法為每天 1～2 次，持續 2～4 週；症狀消失後繼續塗 1～2 週，有助於清除殘餘真菌。1
範圍較廣或外用無效時，可口服特比萘芬（蘭美抒片）250 mg，持續 1～2 週。甲癬口服治療的治癒率也最高；但肝功能不佳或擔心藥物相互作用時，外用 Jublia（10% 艾氟康唑溶液）也是一種選擇。它的甲板滲透性較好，治癒率比舊外用藥有明顯提高。近期有些地區報告特比萘芬反應下降的皮膚癬菌，但韓國仍較少見。7
馬拉色菌（脂漏性皮膚炎、花斑癬）：唑類
對馬拉色菌相關疾病，酮康唑外用藥（Nizoral、酮康唑乳霜）的證據最充分。一項彙總 12 項試驗、共 3,253 人的分析發現，改善率比安慰劑高 31%；治療五人，就約有一人獲得明顯額外改善。3環吡酮（Loprox 凝膠）的效果也相近。3Nizoral是在韓國常見的酮康唑外用產品。
念珠菌：唑類或多烯類
念珠菌感染可用外用克黴唑（Canesten 乳霜）或制黴菌素（Mycostatin 藥膏）約兩週。2保持患處乾燥、穿透氣衣物，改善潮溼環境，對預防復發與藥物同樣重要。
下面彙總前述成分的代表產品。
| 產品名稱 | 主要適應症 | 類型 | 藥局購買 | 成分 | 類別 |
|---|---|---|---|---|---|
| Nizoral | 脂漏性皮膚炎、花斑癬、頭屑 | 外用藥 | 可以 | 酮康唑 | 唑類 |
| Canesten 乳霜 | 足癬、念珠菌感染 | 外用藥 | 可以 | 克黴唑 | 唑類 |
| 蘭美抒乳霜 | 足癬、癬 | 外用藥 | 可以 | 特比萘芬 | 烯丙胺類 |
| Loprox 凝膠 | 趾間型足癬、脂漏性皮膚炎 | 外用藥 | 可以 | 環吡酮 | 環吡酮 |
| Mycostatin | 皮膚念珠菌病 | 外用藥 | 可以 | 制黴菌素 | 多烯類 |
| Jublia | 甲癬 | 外用藥 | 需要處方 | 艾氟康唑 | 唑類 |
| 蘭美抒片 | 甲癬、廣泛癬病 | 口服藥 | 需要處方 | 特比萘芬 | 烯丙胺類 |
| Sporanox | 甲癬、體癬 | 口服藥 | 需要處方 | 伊曲康唑 | 唑類 |
| Diflucan | 念珠菌病、花斑癬 | 口服藥 | 需要處方 | 氟康唑 | 唑類 |
各類抗真菌藥對不同真菌的效果不同。因此，先確認致病真菌，再選相應藥物，是治療的第一步。
常見問題
治足癬的藥，也可以治脂漏性皮膚炎嗎？
足癬常用的特比萘芬主要是針對皮膚癬菌的殺菌藥。它對引起脂漏性皮膚炎的馬拉色菌效果有限，宜選酮康唑或環吡酮等對馬拉色菌有效的藥物。
抗真菌藥膏需要塗多久？
足癬或體癬通常需要 2～4 週，花斑癬約 2～3 週，皮膚念珠菌病約兩週。即使症狀消失，也應完成指定療程，以減少復發。
抗真菌藥也會產生耐藥性嗎？
近期部分地區報告了對特比萘芬反應不佳的皮膚癬菌。韓國仍較少見，但按適當劑量與療程使用抗真菌藥，是預防耐藥的基本原則。
參考文獻
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