日光过敏：有些情况下抗过敏药也不起作用

前不久，一位患者通过诊所的 KakaoTalk 问我们：“日光过敏可以涂 Protopic 吗？”这并非我们通常诊治的疾病，所以我查阅了相关资料，发现一些可能对困扰于日光过敏的人有帮助的内容，便整理成了这篇文章。

先说结论：日光过敏不是单一疾病。两种发病机制完全不同的疾病被放在同一个名称下，其中一种几乎不受抗过敏药（抗组胺药）的影响。下面根据现有证据，解释为什么药物不起作用，以及 Protopic 这样的外用药可能发挥什么作用。¹、²

1. 日光过敏有哪些类型

通常被称为“日光过敏”的代表性疾病有两种：多形性日光疹（PMLE）和日光性荨麻疹。它们只是名称相似，发病机制、表现和治疗方法完全不同。

简单说，PMLE 是“持续好几天的凸起皮疹”；日光性荨麻疹则是“几分钟内隆起、进入阴凉处后又消退的皮疹”。¹、²

医学插图：并列比较日光过敏的两种代表性疾病——多形性日光疹和日光性荨麻疹在手臂上的皮疹形态与出现时间

项目	多形性日光疹（PMLE）	日光性荨麻疹
免疫类型	IV 型迟发型反应（T 细胞介导）	I 型速发型反应（IgE 与肥大细胞介导）
出现时间	日晒后数小时至一天	日晒后数分钟内
持续时间	7～14 天	数分钟至数小时，通常在 24 小时内
皮疹形态	丘疹、斑块	风团
感觉	以瘙痒为主	瘙痒，并伴刺痛或灼烧感
对抗组胺药的反应	几乎无效	用作一线治疗

术语说明

皮疹：皮肤上出现凸起或变红等变化的统称。

丘疹、斑块：摸起来较硬的凸起皮疹，有点像痤疮，可能持续几天到数周。

风团：像蚊虫叮咬处那样隆起，又在几分钟到几小时内消退的皮疹。中央苍白、肿起，周围发红。

红斑：皮肤泛红的状态。可与丘疹、斑块或风团同时出现。

2. 多数“日光过敏”是 PMLE

两种疾病的发生频率也不同。根据西方资料，约 10～20% 的成年人一生中至少经历一次 PMLE，而日光性荨麻疹只占全部荨麻疹的约 0.4%，非常罕见。简单比较，PMLE 大约常见 100～250 倍。¹、²

因此，自称患有“日光过敏”的人，多数是 PMLE。而对于 PMLE，抗过敏药（抗组胺药）通常效果不好。

3. 为什么抗组胺药对 PMLE 无效

抗组胺药会阻止肥大细胞释放的组胺与血管和神经上的受体结合。但在 PMLE 中，炎症的主要参与者并非组胺，而是T 细胞及 IL-36 家族炎症信号分子（细胞因子）。¹

PMLE 患者的皮肤受到紫外线照射后，会发生以下过程：

紫外线损伤皮肤蛋白。
受损蛋白被识别为外来物质（抗原）；皮肤内的免疫细胞（朗格汉斯细胞）将抗原呈递给 T 细胞。
以 IL-36α 和 IL-36γ 为中心的强烈炎症反应开始。
随着可引起瘙痒的 IL-31 等细胞因子释放，丘疹在接下来几天出现。

这一过程中组胺并不发挥主要作用，因此即使服用抗组胺药，皮疹仍可能不断出现。¹

免疫通路插图：在皮肤剖面中比较 PMLE 的 T 细胞机制（IV 型迟发反应）与日光性荨麻疹的肥大细胞和 IgE 机制（I 型速发反应）

相比之下，日光性荨麻疹的过程如下：

阳光改变体内某种分子，使其成为光变应原。
与之结合的 IgE 刺激肥大细胞释放组胺。

这属于典型的 I 型速发型过敏反应，所以抗组胺药是一线治疗。据报道，必要时可加用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）；少数仍无法控制的患者，可在大学医院逐步考虑奥马珠单抗。³、⁴

4. Protopic 可能有效吗

回到那位患者的问题：从作用机制来看，Protopic对日光过敏可能有效，因为它会抑制钙调神经磷酸酶，从而阻断 T 细胞活化。如果皮疹发生在面部等皮肤较薄的部位，长期使用类固醇可能令人担忧，因此可以充分考虑将 Protopic 作为替代选择。

不过，局部他克莫司（Protopic）治疗 PMLE 的证据仅限于病例报告和小规模病例系列，而非系统综述或临床试验。也就是说，这方面仍缺乏充分研究。¹

5. 其他治疗方法

这两种疾病常用的治疗，可分为缓解皮疹和预防皮疹。

目的	PMLE	日光性荨麻疹
缓解	局部类固醇药膏（严重时使用口服类固醇）	抗组胺药（严重时使用口服类固醇）
预防	光防护；严重时可考虑光疗或全身性预防药物	光防护；严重时可考虑光疗或注射奥马珠单抗

光疗：在春季逐渐接受低剂量紫外线照射，让免疫系统逐步适应。这种方法用于帮助 PMLE 患者更平稳地度过春夏。¹

全身性预防药物（羟氯喹）：虽然它是常用于狼疮的口服药，但对于严重的 PMLE，也可以选择在春季到来前服用数周，以达到预防目的。¹

奥马珠单抗注射：这是对抗组胺药无反应的日光性荨麻疹可选择的注射治疗。一项汇总已报告病例的分析发现，约 70～80% 的患者有改善。不过，这些证据来自病例，而不是临床试验，似乎还不能对疗效作出确定的判断。⁴

6. 光防护

在上表列出的预防措施中，多篇文献最强调的是光防护，下面进一步说明。

看 PA，而不只看 SPF

引起 PMLE 的波段大多在 UVA 范围。SPF 衡量的是阻挡 UVB 的程度，所以应查看产品包装上的 PA+++/++++、broad spectrum（广谱防护）或UVA 圆形标志。¹

日光性荨麻疹还需防护可见光

相当一部分日光性荨麻疹患者，不仅对紫外线，也对可见光（400～500 纳米）有反应。普通透明防晒霜几乎无法阻挡可见光，所以需要有色防晒霜。一些以“彩色防晒霜”或“提亮防晒霜”销售、含有氧化铁的产品，就属于这一类。²

医学插图：在皮肤剖面中比较普通广谱防晒霜与含氧化铁的有色防晒霜对 UVA、UVB 和可见光的防护范围

玻璃和衣服未必能充分阻挡阳光

UVA 和可见光能相当程度地穿过汽车玻璃和室内窗户。薄亚麻或棉质衣服也会让不少紫外线透过。因此，敏感的人即使在开车时也可能出现皮疹；按短袖边缘的界线在下臂出现荨麻疹，据说也并不少见。

7. 总结

“日光过敏”这一名称涵盖了机制不同的两种疾病。多数是 PMLE，少数是日光性荨麻疹。两者都以光防护最为重要，但使用的药物取决于具体疾病。

为什么抗过敏药不起作用

因为 PMLE 的炎症主要由 T 细胞而不是组胺驱动，所以抗过敏药（抗组胺药）难以缓解 PMLE 症状。相反，它是日光性荨麻疹的一线治疗。如果服用抗过敏药后，“日光过敏”仍未好转，那更可能是 PMLE，而不是日光性荨麻疹。

可以使用 Protopic 吗

正是这个患者的问题促使我写下本文。从作用机制（抑制 T 细胞）来看，它可能有效，但证据仍停留在病例层面。合理的做法是先用 PA 等级较高的防晒霜充分做好光防护；若日光过敏仍反复出现，再考虑 Protopic。

常见问题

抗过敏药对日光过敏无效，还应该吃什么药？

对抗组胺药无反应的日光过敏通常是 PMLE。对于 PMLE，比起口服药，更基础的选择是光防护（防晒霜和衣物）、急性期局部类固醇，以及面部使用的局部他克莫司或吡美莫司。全身性药物有用于预防的烟酰胺和羟氯喹等，但是否使用全身性药物，应在就诊后决定。

面部出现日光过敏，不想长期使用类固醇，有替代方法吗？

局部他克莫司（Protopic）和局部吡美莫司（Elidel）等钙调神经磷酸酶抑制剂，是可用于面部的非类固醇抗炎药膏。它们的作用机制与 PMLE 有关联，也不会削弱皮肤屏障，因此医生会在面部反复发作时考虑使用。不过，开始使用后的几天可能出现灼热或刺痛，初次使用时需要事先了解。

已经认真涂防晒霜，为什么仍然出疹？

有两种可能。第一，产品虽有较高 SPF，但 UVA 防护较弱。请确认 PA+++/++++ 或 broad spectrum 标识。第二，您也可能对可见光敏感。这时需要含氧化铁的有色防晒霜，同时也应考虑日光性荨麻疹的可能性。