Когда я спрашиваю пациентов с хроническим дерматитом, какие средства они пробовали, многие называют Низорал и мазь с кетоконазолом. Строго говоря, это крем, но поскольку многие называют его мазью, в исходной корейской статье ради удобства использовано привычное название.

Низорал и кетоконазол могут помогать при себорейном дерматите. Тем не менее иногда люди продолжают пользоваться ими, когда для их случая есть более подходящее средство.

Рассмотрим, при каких грибковых инфекциях эти препараты работают хорошо, а при каких разумнее выбрать другое лечение.

Фотография на белом фоне сравнивает три наружных противогрибковых средства: шампунь Низорал, крем с кетоконазолом и крем Ламизил

Три группы грибов, вызывающих проблемы кожи

В практике я чаще сталкиваюсь с тремя группами. Они различаются питательной средой, местом обитания и чувствительностью к препаратам.1

По форме роста грибы делят на нитевидные и округлые одноклеточные дрожжи. Дерматофиты, вызывающие микоз стоп, — нитевидные; Malassezia и Candida — дрожжи.

Дерматофиты

Это грибы, питающиеся кератином. Они поражают богатые кератином роговой слой, ногти и волосы. Микоз стоп, стригущий лишай кожи туловища, паховая эпидермофития, микоз волосистой части головы и грибковое поражение ногтей — все это дерматофитные инфекции. Это и самый частый тип поверхностных микозов в мире.

Три характерных проявления дерматофитной инфекции кожи: микоз стопы, стригущий лишай кожи и грибковое поражение ногтей

Malassezia

Это дрожжи, питающиеся кожным салом. Они присутствуют и на нормальной коже, но при избыточном размножении могут вызывать себорейный дерматит или отрубевидный лишай. Чаще страдают богатые кожным салом участки: голова, Т-зона лица, грудь и спина.

Три проявления состояний, связанных с Malassezia, при которых помогает Низорал: себорейный дерматит, отрубевидный лишай и фолликулит

Candida

Эти дрожжи размножаются в тепле и влаге. Кандидоз кожи возникает в складках — подмышках, паху, под грудью,2 — чаще у младенцев в подгузниках и людей с ослабленным иммунитетом.

Три характерных проявления кандидоза кожи: интертриго, воспаление уголков рта и хроническое воспаление околоногтевого валика

Как противогрибковые средства действуют на грибы

Главная мишень многих препаратов — эргостерол, компонент грибковой клеточной мембраны. Разные классы воздействуют на него по-разному, поэтому и спектр чувствительных грибов неодинаков.1

Обзор четырех классов противогрибковых средств: азолы, к которым относятся Низорал и кетоконазол, аллиламины, полиены и циклопирокс

Азолы

Они подавляют фермент ланостерол-14α-деметилазу и уменьшают синтез эргостерола. Мембрана становится нестабильной, рост грибов прекращается, но сами грибы напрямую не погибают: окончательное устранение зависит от иммунной системы.

Азолы обладают широким спектром и действуют на дерматофиты, Malassezia и Candida. Особенно много данных об их эффективности против Malassezia.3

Наружные средства этого класса — раствор Низорал и крем с кетоконазолом (кетоконазол), раствор Джублиа (эфинаконазол), крем Канестен (клотримазол).

Схема действия кетоконазола: блокирование 14α-деметилазы снижает синтез эргостерола у грибов

Аллиламины

Как и азолы, они нарушают синтез эргостерола, но блокируют более ранний фермент — скваленэпоксидазу. Неиспользованный сквален накапливается внутри грибковой клетки и сам по себе токсичен для нее.

Сочетание дефицита эргостерола и токсичности сквалена делает аллиламины фунгицидными, то есть они непосредственно убивают грибы. В анализе нескольких клинических исследований частота полного излечения с аллиламинами составляла 70% против 47% с азолами.4 Благодаря такому действию курс обычно короче, а рецидивы встречаются реже.

Однако аллиламины особенно подходят против дерматофитов. Их действие на Malassezia и Candida ограничено, поэтому при дрожжевой инфекции предпочтительнее азолы.5

Примеры — крем Ламизил (тербинафин) для наружного применения и таблетки Ламизил (тербинафин).

Схема показывает, как аллиламины вызывают накопление сквалена и уменьшение эргостерола, непосредственно уничтожая грибы

Полиены

Они не вмешиваются в синтез, а связываются с уже существующим эргостеролом. В мембране появляются физические отверстия, содержимое клетки выходит, и гриб разрушается.1 Полиены хорошо действуют на Candida, но плохо — на дерматофиты, поэтому применяются главным образом при кандидозе кожи.

Пример — мазь Микостатин (нистатин).

Схема показывает связывание полиенов с эргостеролом и образование отверстий в грибковой мембране

Циклопирокс

Его механизм отличается от трех классов выше. Он связывает ионы металлов, например железа, нарушая работу митохондрий и перенос питательных веществ у грибов. Поскольку он обходит путь эргостерола, его спектр среди противогрибковых средств один из самых широких: он действует на дерматофиты, Candida и Malassezia. Есть сообщения и об эффективности против видов Candida, устойчивых к азолам.6

Пример — гель Лопрокс (циклопирокс).

Схема действия циклопирокса: связывание ионов металлов нарушает работу грибковых митохондрий

Как выбрать средство при разных грибах

Дерматофиты (микоз стоп, стригущий лишай кожи, паховая эпидермофития): аллиламины

При дерматофитной инфекции первым выбором служит наружный тербинафин из класса аллиламинов, например крем Ламизил. Благодаря фунгицидному действию частота излечения выше, а рецидивов обычно меньше, чем с азолами.4,5 Обычно средство наносят 1–2 раза в день 2–4 недели. Продолжение еще 1–2 недели после исчезновения симптомов помогает устранить оставшиеся грибы.1

Если поражение обширное или местное лечение не помогает, тербинафин (Ламизил) 250 мг принимают внутрь 1–2 недели. При грибке ногтей прием внутрь также дает наибольшую частоту излечения. Если функция печени нарушена или беспокоят взаимодействия с другими лекарствами, возможен раствор Джублиа с 10% эфинаконазола: он хорошо проникает в ноготь и дает заметно более высокую частоту излечения, чем прежние наружные средства. В некоторых регионах недавно сообщали о дерматофитах со сниженной чувствительностью к тербинафину, но в Корее они пока редки.7

Malassezia (себорейный дерматит, отрубевидный лишай): азолы

Наиболее убедительные данные при заболеваниях, связанных с Malassezia, есть у местного кетоконазола — Низорала или крема с кетоконазолом. Анализ 12 исследований с участием 3 253 человек показал частоту улучшения на 31% выше, чем с плацебо: один выраженный ответ приходится примерно на каждых пять пролеченных.3 Циклопирокс (Лопрокс) действует примерно так же.3 Низорал — одно из наиболее распространенных в Корее наружных средств с кетоконазолом.

Candida: азолы и полиены

При кандидозе кожи наносят клотримазол из класса азолов (крем Канестен) или нистатин из класса полиенов (мазь Микостатин) в течение двух недель.2 Для предотвращения рецидивов не менее важно устранить влажность: поддерживать кожу сухой и выбирать одежду с хорошей вентиляцией.

Сводная таблица продуктов, упомянутых выше:

Продукт Основное применение Форма Покупка в аптеке Вещество Класс
Низорал Себорейный дерматит, отрубевидный лишай, перхоть Наружное средство Без рецепта Кетоконазол Азол
Канестен, крем Микоз стоп, кандидоз Наружное средство Без рецепта Клотримазол Азол
Ламизил, крем Микоз стоп, дерматофития Наружное средство Без рецепта Тербинафин Аллиламин
Лопрокс, гель Межпальцевый микоз стоп, себорейный дерматит Наружное средство Без рецепта Циклопирокс Циклопирокс
Микостатин Кандидоз кожи Наружное средство Без рецепта Нистатин Полиен
Джублиа Грибок ногтей Наружное средство По рецепту Эфинаконазол Азол
Ламизил, таблетки Грибок ногтей, распространенная дерматофития Таблетки По рецепту Тербинафин Аллиламин
Споранокс Грибок ногтей, дерматофития кожи Таблетки По рецепту Итраконазол Азол
Дифлюкан Кандидоз, отрубевидный лишай Таблетки По рецепту Флуконазол Азол

Разные грибки по-разному чувствительны к препаратам. Поэтому первый шаг лечения — установить возбудителя и подобрать соответствующее средство.

Частые вопросы

Можно ли использовать лекарство от микоза стоп при себорейном дерматите?

Тербинафин, типичный компонент средств от микоза стоп, особенно эффективен против дерматофитов. Его действие на Malassezia — причину себорейного дерматита — ограничено. Лучше выбрать кетоконазол или циклопирокс, действующие на Malassezia.

Как долго наносить противогрибковую мазь?

Для микоза стоп и дерматофитии кожи обычно требуется 2–4 недели, для отрубевидного лишая — 2–3 недели, для кандидоза кожи — две недели. Даже после исчезновения симптомов закончите назначенный курс, чтобы уменьшить риск рецидива.

Возникает ли устойчивость к противогрибковым препаратам?

В некоторых регионах недавно выявили дерматофиты, плохо отвечающие на тербинафин. В Корее такие случаи пока редки. Правильная дозировка и длительность применения — основа профилактики устойчивости.

Литература

  1. Hay R. Therapy of Skin, Hair and Nail Fungal Infections. J Fungi (Basel). 2018;4(3):99.
  2. Müller VL, Kreuter A, Uhrlaß S. Relevant aspects of Candida species in dermatology: An overview. Dermatologie (Heidelb). 2025;76(9):544-550.
  3. Okokon EO, Verbeek JH, Ruotsalainen JH, et al. Topical antifungals for seborrhoeic dermatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD008138.
  4. Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD001434.
  5. Gupta AK, Foley KA, Versteeg SG. New Antifungal Agents and New Formulations Against Dermatophytes. Mycopathologia. 2017;182(1-2):127-141.
  6. Sonthalia S, Agrawal M, Sehgal VN. Topical Ciclopirox Olamine 1%: Revisiting a Unique Antifungal. Indian Dermatol Online J. 2019;10(4):481-485.
  7. Gupta AK, Wang T, Piguet V. Recalcitrant dermatophytosis: clinicomycological features and challenges in management. Expert Opin Pharmacother. 2025;26(18):1985-1996.