Атопический дерматит: почему возникает и как его лечить?

1. Причины атопического дерматита

Атопический дерматит возникает, когда кожный барьер ослаблен и внешние раздражители проникают в кожу.¹

Отправная точка — врождённое или приобретённое нарушение барьера. После его повреждения иммунная реакция становится чрезмерно активной, а эта реакция ещё больше ослабляет барьер, образуя замкнутый круг.¹ В ходе этого процесса атопический дерматит может вызывать нарушения иммунной реакции — аллергию.

Атопический дерматит у детей

Он встречается часто, потому что незрелый кожный барьер уязвим для внешних раздражителей. При мутации гена филаггрина барьер ещё слабее, и риск заболевания существенно повышается.² Если вы не уверены, является ли сыпь на лице младенца атопическим дерматитом или обычной младенческой сыпью, читайте статью об их различиях.

Атопический дерматит у взрослых

По мере взросления кожный барьер созревает, и атопический дерматит во многих случаях проходит. Но пилинги, лазерные процедуры, восковая эпиляция, домашние косметические приборы, активная косметика с AHA, BHA или ретинолом, неправильное применение стероидов, а также хроническое профессиональное раздражение могут повредить барьер. Тогда заболевание способно вернуться или возникнуть впервые.

2. Чем атопический дерматит отличается от розацеа и себорейного дерматита?

Общая черта трёх заболеваний — ослабленный кожный барьер, из-за которого повседневные раздражители легче вызывают контактный дерматит. У каждого заболевания есть и собственные факторы обострения.

• Атопический дерматит: проникновение аллергенов — например, клещей домашней пыли или пыльцы — вызывает чрезмерную иммунную реакцию.
• Розацеа: продукты обмена клещей Demodex проникают в кожу и вызывают расширение сосудов и воспаление.
• Себорейный дерматит: продукты обмена грибка Malassezia проникают в кожу и вызывают воспаление.

Поскольку основная проблема сходна, восстановление барьера необходимо при всех трёх заболеваниях. Но дополнительное лечение зависит от диагноза, поэтому важно точно определить заболевание.

Подробнее читайте в материалах о розацеа и себорейном дерматите.

3. Атопический дерматит и аллергия

Многие считают атопический дерматит прежде всего аллергическим заболеванием. Но связь может идти в обратную сторону: атопический дерматит способствует развитию аллергии.³,⁴

3.1 Горожане и мафия

Когда вещество впервые попадает через «главные ворота» — пищеварительную или дыхательную систему, — иммунная система может распознать его как «мирного горожанина» и сформировать толерантность.

Но если «стена» кожи разрушена, часть веществ сначала проникает через её щели. Тогда иммунная система может принять такое вещество за «мафию».

3.2 Сигнал тревоги

Если вещество уже признано «мафией», даже при последующем попадании через главные ворота с пищей или воздухом может сработать общая «сигнализация» — воспаление по всему организму.

3.3 Основа лечения

Если атопический дерматит сопровождается аллергией, помимо ухода за кожей необходимо выявлять аллергены в окружающей среде и уменьшать контакт с ними.

3.4 Атопический дерматит без аллергии

Однако аллергия сопровождает не каждый случай. Форму с аллергией называют экзогенной, а без неё — эндогенной.

Особенности эндогенной формы

Около 20% всех случаев приходится на эндогенный атопический дерматит. Для него характерны нормальный уровень сывороточного IgE при обследовании на немедленную аллергию — тесте MAST и отсутствие сенсибилизации к аллергенам окружающей среды.⁵

Барьер нарушился уже после того, как иммунная система составила свои списки «горожан» и «мафии», поэтому аллергия не сформировалась.

Даже когда внешние вещества попадают через щели барьера, иммунная система узнаёт «горожан». Поэтому барьер может быть сильно повреждён при относительно небольших симптомах.

Вместо контроля окружающих аллергенов можно сосредоточиться на восстановлении барьера. Поэтому в целом лечение проще, чем при экзогенной форме с аллергией.

4. Атопический дерматит и питание

Связь питания с заболеванием у детей и взрослых заметно различается.

В детстве иммунная система учится реагировать на пищу. Поэтому при отсутствии тяжёлой аллергической реакции важнее не произвольно исключать продукты, а рано вводить разнообразное питание для формирования иммунной толерантности.⁶

У взрослых питание влияет меньше, чем у детей. Но продукты с высоким содержанием гистамина, богатые никелем продукты при аллергии на никель, сахар и алкоголь могут усугублять симптомы.⁷

Пробиотики, витамин D, сахар, мука, молочные продукты и кофеин подробно рассмотрены по уровню доказательств в статье о питании при атопическом дерматите.

О тесте IgG4, который называют исследованием на отсроченную пищевую аллергию, читайте в отдельном материале.

5. Стероидные мази

Стероидные мази способны быстро и сильно уменьшить воспаление, но также могут ослаблять кожный барьер. Поэтому их следует применять осторожно с учётом класса активности, места нанесения и состояния барьера.⁸

Если из-за дерматита постоянно чесать и тереть один участок, кожа там становится толстой и жёсткой. Это называют лихенификацией.

В нашей клинике стероидные мази назначают преимущественно для восстановления таких участков. При лихенификации они быстро делают кожу тоньше и мягче. После нормализации толщины кожи нестероидные средства, например Протопик, могут проникать лучше, чем раньше.

Но не наносите их самостоятельно на любой новый участок, который кажется утолщённым или твёрдым. Используйте препарат на участке и в течение срока, определённых на приёме, и повторно уточняйте, где продолжать, а где прекращать нанесение, по состоянию кожи.

Подробности применения — в материале о наружных стероидах, а сила действия отдельных препаратов — в статье о классах стероидных мазей.

6. Протопик и Элидел

Протопик и Элидел — нестероидные противовоспалительные средства, которые могут заменить стероиды. Они не ослабляют кожный барьер и потому полезны при заболеваниях, требующих длительного ухода, таких как атопический дерматит.⁹

Однако при ослабленном барьере чрезмерное всасывание может вызвать контактный дерматит. Поэтому перед применением желательно проверить чувствительность с помощью аппликационного теста.

Подробнее читайте в материалах об Элиделе и Протопике.

7. Антигистаминные препараты

Многие пациенты принимают антигистаминные средства от зуда. Но зуд при атопическом дерматите отличается от зуда при крапивнице. При крапивнице гистамин играет важную роль, а при атопическом дерматите одного блокирования гистамина недостаточно, чтобы существенно уменьшить зуд.

7.1 Зачем тогда назначают антигистаминный препарат?

Антигистаминные препараты первого поколения блокируют рецепторы гистамина в мозге и вызывают сонливость. Их иногда назначают на ночь людям, которым легче заснуть от сонливости, чем бодрствовать из-за зуда.

Однако сонливость нужно отличать от реального уменьшения зуда и улучшения сна. Эти препараты не заменяют лечение дерматита и не предназначены здесь для ежедневного длительного приёма. Даже после вечерней дозы важно следить, не сохраняются ли сонливость и снижение внимания на следующий день.

Причины ночного применения, побочные эффекты и данные исследований подробно рассмотрены в статье о Фенирамине. Различия с другими средствами приведены в статье об антигистаминных препаратах.

8. Увлажняющие средства

Они поддерживают барьер, уменьшают испарение влаги и задерживают внешние раздражители. Но при ослабленном барьере их компоненты могут проникать в кожу в большем количестве и, наоборот, раздражать её. Поэтому важно подобрать подходящее средство.¹⁰,¹¹

8.1 Почему раньше привычный крем не щипал, а теперь щиплет?

При ослаблении барьера некоторые компоненты ранее подходившего крема тоже могут вызывать контактный дерматит. При тяжёлом обострении с мокнутием некоторым пациентам даже комфортнее без увлажняющего крема.

Во многих случаях явление, которое пациенты называют «реакцией отмены мази», связано с неподходящим увлажняющим средством.

При этом крем образует на поверхности кожи защитную плёнку, дополняет барьер и помогает его восстановлению. Поэтому важно найти подходящее средство. Связь между кремом и повторяющимися обострениями подробнее рассмотрена в статье о побочных эффектах стероидных мазей.

8.2 Как подобрать увлажняющее средство

В нашей клинике аппликационным тестом проверяют чувствительность к нескольким кремам MD, а затем предоставляют образцы средств, которые можно попробовать. Мы смотрим, как кожа реагирует при реальном нанесении и удобно ли пользоваться средством регулярно.

Если есть подозрение, что увлажнение раздражает кожу, можно примерно на 3 дня прекратить его и проследить за изменением симптомов. Если стало лучше, прежний крем, вероятно, раздражал кожу.

Но при отмене увлажнения исчезает и его защитное действие, поэтому сама отмена может усилить симптомы. Следовательно, отсутствие улучшения после отмены не доказывает, что прежний крем подходил. Нужно учитывать одновременно ослабление раздражения и потерю защиты.

Принцип и меры предосторожности при таком подходе изложены в статье об уходе без увлажняющего средства.

Критерии выбора и сведения о кремах MD приведены в материале о кремах MD.

9. Уменьшение повседневных раздражителей

9.1 Средство для стирки и кондиционер для белья

Остатки моющего средства и кондиционера на одежде, которую мы носим каждый день, и одеяле, которым укрываемся ночью, постепенно повреждают кожный барьер.¹²

• По возможности не пользуйтесь кондиционером для белья: он покрывает волокна слоем ароматизаторов и химических веществ, которые постоянно соприкасаются с кожей и раздражают её.
• Жидкое средство без запаха и красителей: оно растворяется в воде лучше порошка и оставляет меньше следов. Вместо продукта «с приятным ароматом» выбирайте вариант без ароматизаторов и красителей.
• Тщательное полоскание: добавьте к обычной программе стиральной машины ещё 1~2 цикла полоскания, чтобы удалить остатки средства.

9.2 Духи и ароматизаторы

• Частая причина контактного дерматита — духи. Ароматические вещества относятся к самым частым причинам аллергического контактного дерматита.¹³ Частицы ароматизаторов из диффузоров и спреев для помещений тоже могут оседать на коже и раздражать её.
• Не наносите прямо на кожу: пока барьер нестабилен, полностью избегайте распыления духов непосредственно на кожу. Если хочется пользоваться ароматом, рассмотрите небольшое количество на одежде или кончиках волос.

9.3 Другие привычки

• Минимум косметики: до полного восстановления барьера желательно ограничить солнцезащитные и косметические средства, компоненты которых могут проникать в кожу и усиливать воспаление.
• Следите за перегреванием: алкоголь, острая пища, сауна, горячая ванна и душ повышают температуру тела и приток крови к коже, из-за чего воспаление может усилиться.
• Правильное умывание и душ: важно смывать попавшие на кожу раздражители. Умывайтесь и принимайте душ утром и вечером, а после контакта с внешними раздражителями мойте кожу сразу. Агрессивные средства и горячая вода дополнительно повреждают барьер. При выраженном повреждении отдавайте предпочтение умыванию водой умеренной температуры.
• Маска и очиститель воздуха: при аллергии на вдыхаемые аллергены носите маску на улице и используйте очиститель воздуха дома, чтобы уменьшить контакт с ними.

10. Наш подход к лечению

Мы считаем восстановление кожного барьера более важным, чем простое подавление воспаления.

После теста MAST, аппликационного теста и оценки барьерной функции кожи мы объясняем, как уменьшить воздействие раздражителей в повседневной жизни, и проводим лечение для защиты барьера.

Первый приём

Второй приём

Заключение

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание, начинающееся с повреждения кожного барьера. Когда барьер восстановлен и внешним раздражителям труднее проникать в кожу, ограничения, описанные выше, могут стать менее строгими.

Наша цель — не только временно ослабить симптомы, но и восстановить прочную «защитную стену» кожи, которая сможет защищать себя сама.

Частые вопросы

Можно ли полностью вылечить атопический дерматит?

В основе заболевания лежит слабый кожный барьер. После его укрепления внешние раздражители проникают хуже, симптомы уменьшаются, и при отсутствии новых провоцирующих событий это состояние может сохраняться долго. У детей барьер нередко созревает с возрастом, и заболевание проходит само по себе. Взрослые тоже могут поддерживать состояние без симптомов, если устранить причины повреждения — неправильное применение стероидов, чрезмерные косметические процедуры или раздражающую косметику — и регулярно ухаживать за кожей.

Почему приём антигистаминного препарата не снимает зуд?

В отличие от крапивницы, при атопическом дерматите одного блокирования гистамина недостаточно. Сонливость от антигистаминного препарата первого поколения иногда облегчает ночь, но сонливость отличается от настоящего уменьшения зуда и улучшения сна. Такой препарат не заменяет лечение дерматита; важно также следить за сонливостью и снижением внимания на следующий день. Подробнее читайте в статье о Фенирамине.

Какое увлажняющее средство лучше?

Подходящий продукт у каждого свой. Даже привычный крем может начать раздражать кожу при ослаблении барьера. В нашей клинике мы проверяем чувствительность к нескольким кремам MD аппликационным тестом, предоставляем образцы и наблюдаем за реакцией при реальном использовании, чтобы найти средство, которым удобно пользоваться регулярно.

Истончается ли кожа от длительного применения стероидных мазей?

Да, кожа может истончаться, а барьер — ослабевать. У нас мази применяют преимущественно для восстановления участков лихенификации, ставших толстыми и жёсткими после постоянного расчёсывания. Соблюдайте назначенные врачом место и срок применения, а затем по состоянию кожи уточняйте, где продолжать, а где прекращать лечение.

Почему после прекращения стероидной мази состояние снова ухудшается?

Если после прекращения мази факторы воспаления продолжают действовать, ранее подавленное воспаление может проявиться вновь. Один из частых факторов, которые я вижу на приёме, — неподходящий увлажняющий крем. Поэтому важно одновременно уменьшать воспаление мазью и подбирать средство для ухода, которое не раздражает кожу. Подробнее — в статье о побочных эффектах стероидных мазей.

Можно ли ребёнку с атопическим дерматитом давать яйца и молоко?

При отсутствии тяжёлой аллергической реакции, например рвоты или крапивницы, даже небольшие количества продуктов могут быть полезны. В детстве иммунная система составляет свои списки «горожан и мафии»: пища, попадающая через пищеварительный тракт, помогает ей распознавать безопасные вещества и формировать толерантность. В исследовании 640 детей при раннем введении арахиса аллергия возникала примерно на 81% реже, чем в группе избегания. Чрезмерные пищевые ограничения могут, напротив, повышать риск аллергии и мешать росту.

Атопический дерматит и аллергия — одно и то же?

Нет. Атопический дерматит возникает при слабом кожном барьере, а аллергия может стать его следствием. Когда внешнее вещество проникает через повреждённый барьер, иммунная система может счесть его опасным. Позже то же вещество вызывает реакцию, даже если попадает с пищей или воздухом. Однако аллергия есть не у всех: около 20% случаев относятся к эндогенной форме с нарушенным барьером, но без аллергии.

Литература

1. Elias PM, Hatano Y, Williams ML. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1337-1343.
2. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet. 2006;38(4):441-446.
3. Lack G. Epidemiologic risks for food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1331-1336.
4. Kubo A, Nagao K, Amagai M. Epidermal barrier dysfunction and cutaneous sensitization in atopic diseases. J Clin Invest. 2012;122(2):440-7.
5. Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Simon HU, et al. Epidemiology, clinical features, and immunology of the intrinsic (non-IgE-mediated) type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis). Allergy. 2001;56(9):841-849.
6. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med. 2015;372(9):803-813.
7. Katta R, Schlichte M. Diet and dermatitis: food triggers. J Clin Aesthet Dermatol. 2014;7(3):30-36.
8. Coondoo A, Phiske M, Verma S, et al. Side-effects of topical steroids: A long overdue revisit. Indian Dermatol Online J. 2014;5(4):416-425.
9. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D. Topical calcineurin inhibitors in the treatment of atopic dermatitis – an update on safety issues. J Dtsch Dermatol Ges. 2012;10(3):167-172.
10. Cork MJ, Robinson DA, Vasilopoulos Y, et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(1):3-21; quiz 22-3.
11. Rastogi S, Patel KR, Singam V, et al. Allergic contact dermatitis to personal care products and topical medications in adults with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2018;79(6):1028-1033.e6.
12. Tanzer J, Meng D, Ohsaki A, et al. Laundry detergent promotes allergic skin inflammation and esophageal eosinophilia in mice. PLoS One. 2022;17(6):e0268651.
13. Cheng J, Zug KA. Fragrance allergic contact dermatitis. Dermatitis. 2014;25(5):232-245.