Когда я назначаю Протопик, в клинику часто звонят с вопросом: «Кожа ужасно зудит, щиплет, горит и краснеет, даже глаза беспокоят. Можно ли продолжать мазать?»

Некоторые говорят, что от сильного зуда или покалывания не спали всю ночь, и спрашивают, нормально ли это. В тяжёлых случаях кожа краснеет так сильно, что, как на фото ниже, видна чёткая граница между местами, где мазь наносили, и где нет.

Профиль лица с широким покраснением висков, скул и щёк после нанесения мази Протопик

Даже если вас предупредили заранее, когда это происходит на самом деле, не волноваться трудно. Но даже при таком дискомфорте мазь можно продолжать применять. Этот начальный дискомфорт нужно перетерпеть, как бы тревожно ни было, и есть способы его уменьшить.

Иногда я встречаю и тех, кто уже пробовал мазать регулярно, но было настолько неприятно, что снова пользоваться мазью не хочется. Если расспросить подробнее, чаще всего оказывается, что мазь применяли неправильно.

Расскажу, как уменьшить дискомфорт от Протопика и не бросить лечение раньше времени, чтобы получить от мази настоящий результат.

Почему от мази Протопик возникает «острое» ощущение?

В коже есть сенсоры TRPV1 и TRPA1, которые реагируют на «острые» вещества, например капсаицин, и Протопик на них воздействует.1,2

Когда сенсоры реагируют, выделяются вещество P (вызывает жжение) и CGRP (вызывает покраснение), и возникают зуд, покалывание, жжение, покраснение и жжение в глазах, как будто на кожу попало что-то острое. Я иногда объясняю, что это похоже на ощущение от разогревающей растирки с ментолом.

Первое нанесение переносится тяжело, потому что накопленные в нервах вещество P и CGRP выделяются разом.

Если продолжать мазать, эти вещества в итоге истощаются, и острое ощущение в большинстве случаев проходит за 3-4 дня.3,4,5

Сравнение в двух частях: в первые дни раздражаются TRPA1 · TRPV1, из переполненного нервного мешочка выходят вещество P и CGRP и вызывают зуд, покалывание и жжение; через несколько дней мешочек почти пуст, и дискомфорт уменьшается

Некоторые вообще не чувствуют дискомфорта с самого начала. Механизм, который вызывает дискомфорт, отличается от механизма противовоспалительного действия, поэтому отсутствие дискомфорта не значит, что противовоспалительного эффекта нет. Можно не волноваться.

Есть исследование, согласно которому жжение слабее, чем меньше повреждён кожный барьер.6 Однако, по моему опыту, предсказать по степени повреждения барьера, кому будет неприятнее, трудно.

Первые дни проведите в прохладе

В первые несколько дней после начала применения Протопика лучше находиться в прохладе. В первую ночь прохладу стоит обеспечить и на время сна.

Причина в том, что TRPV1 и TRPA1 реагируют и на тепло.1,7

На самом деле Протопик воздействует на эти два сенсора по-разному. TRPA1 он задевает напрямую, а TRPV1 делает более чувствительным.3,4,8 Прямое воздействие на TRPA1 предотвратить трудно, но если находиться в прохладе, можно уменьшить дополнительное раздражение обоих сенсоров теплом.

Достаточно включить кондиционер или вентилятор. TRPA1 реагирует и на холод, поэтому если охладить кожу слишком сильно, например льдом, жжение может, наоборот, усилиться.2 Есть сообщения, что если перед нанесением охладить Протопик в холодильнике, жжение уменьшается, но на деле это не очень эффективный способ.9

Схема с кругом, крестом и треугольником: если после Протопика жжёт, кондиционер и вентилятор подходят, лёд может усилить жжение, а мазь из холодильника даёт небольшой эффект

Даже после тяжёлых первых дней, пока вы мажете Протопик, TRPV1 остаётся чувствительным. Поэтому в жарком месте, например у жаровни в мясном ресторане, оставшиеся вещество P и CGRP могут выделиться и вызвать неприятные ощущения.

Если вы мажете больше 3 дней, а зуд, жжение и покраснение постепенно усиливаются, это может быть ненормальная реакция, поэтому лучше прекратить нанесение и обратиться к врачу.

Вместо увлажняющего средства мажьте утром и вечером

Правильное применение Протопика — 2 раза в день. К концу лечения я советую сократить нанесение до 1 раза в день или раз в два дня, чтобы проверить, подходит ли ваше увлажняющее средство, но до этого момента нужно мазать 2 раза в день. Для этого есть две причины.

Первая причина — дискомфорт. Многие, у кого при нанесении 1 раз в день не проходили зуд, покалывание, жжение, покраснение и жжение в глазах, после перехода на 2 раза в день перестают их ощущать. Вещество P и CGRP выделяются при каждом нанесении, поэтому чем чаще мазать, тем реже они накапливаются в большом количестве и выделяются разом.3

Вторая причина — временно отказаться от увлажняющего средства. Когда кожный барьер ослаблен, самая частая причина ухудшения симптомов — увлажняющее средство. Согласно инструкции, если нет других указаний, поверх Протопика не следует наносить другие средства.10 Протопик хорошо удерживает влагу, поэтому при нанесении утром и вечером отдельное увлажняющее средство не нужно.

Почему Протопик применяют и при нейрогенной розацеа

Нейрогенная розацеа — заболевание, при котором лицо краснеет и горит даже от небольшого тепла: в жаре симптомы усиливаются, в прохладе ослабевают.11,12 В крови таких пациентов уровень CGRP повышен, и чем он выше, тем тяжелее симптомы.13

Это очень похоже на то, что бывает после первого нанесения Протопика. И действительно, в коже пациентов с розацеа TRPV1 повышен.14

Сравнение в двух частях: количество вещества P · CGRP в нервном мешочке примерно одинаково, но при том же тепловом раздражении у обычной кожи мало TRPV1, выделяется немного и кожа слегка краснеет, а при нейрогенной розацеа TRPV1 много, выделяется гораздо больше и возникают сильное покраснение и жжение

Поэтому считается, что если Протопиком истощить вещество P и CGRP, симптомы нейрогенной розацеа улучшатся. Однако исследований на эту тему я пока не видел.

Куда, сколько и как мазать?

Мазь тонко распределяйте на местах с симптомами и там, где симптомы часто появляются.

Длина выдавливаемого столбика зависит от размера тюбика. Протопик выпускают в тюбиках по 10 г и 30 г, и у них разные колпачки и разный размер отверстия.

Слева колпачок тюбика 30 г с ровной внутренней стороной, справа колпачок тюбика 10 г с острым выступом для прокалывания фольги

Слева широко открытое отверстие тюбика 30 г после удаления фольги, справа маленькое отверстие тюбика 10 г, проколотое в фольге

Внутри колпачка тюбика 10 г есть острый выступ, которым нужно проколоть фольгу на горловине. Отверстие получается маленьким, поэтому на площадь, равную всему лицу, выдавливайте столбик длиной в целую последнюю фалангу указательного пальца.

Мазь, выдавленная на последнюю фалангу указательного пальца на длину фаланги, перед тюбиком Протопик 10 г

У колпачка тюбика 30 г выступа нет. Зато на фольге есть язычок, за который её отрывают. Когда фольга снята, открывается вся горловина, и диаметр отверстия становится очень широким, около 10 мм. Поэтому даже половина фаланги — многовато для всего лица. Из тюбика 30 г на площадь, равную всему лицу, выдавливайте немного меньше половины фаланги.

Фольга, закрывающая горловину тюбика Протопик 30 г, и язычок, за который её отрывают

Вид спереди на горловину тюбика Протопик 30 г с оторванной фольгой, который держат пальцами под рулеткой

Мазь, выдавленная на последнюю фалангу указательного пальца перед тюбиком Протопик 30 г

Тюбик Колпачок Отверстие Длина столбика на площадь, равную всему лицу
10 г Есть выступ для прокалывания фольги Маленькое отверстие, проколотое выступом Длина последней фаланги указательного пальца
30 г Выступа нет Отверстие диаметром около 10 мм, которое открывают, оторвав фольгу за язычок Немного меньше половины фаланги

Я часто слышу, что Протопик слишком липкий, оставляет жирный блеск и пачкает подушку ночью, но при умеренном количестве этого гораздо меньше.

Наносите на полностью высохшую после умывания кожу, без увлажняющего средства. Не закрывайте обработанное место плёнкой и т. п. и не наносите мазь на слизистые, например в глаза и в рот. Около глаз её наносят с небольшим отступом.10

Можно ли мазать днём?

Днём мазать можно. В инструкции сказано уменьшить воздействие солнечного света и ультрафиолета во время применения. Причина — опыт на бесшёрстных мышах: когда им наносили Протопик и облучали ультрафиолетом, опухоли на коже появлялись быстрее.15

Но в этом опыте Протопик лишь немного приблизил время появления опухолей кожи у самцов, а у самок разницы не было или опухоли даже появлялись позже.16 В повторном опыте других исследователей Протопик тоже не ускорял развитие рака кожи.17

К тому же у людей ничего подобного не наблюдалось. В анализе данных более 400 тысяч человек, применявших Протопик и Элидел, рак кожи не стал встречаться чаще.18 В 10-летнем исследовании около 8 тысяч детей, применявших Протопик, рак тоже не стал встречаться чаще.19 Поэтому беспокоиться о нанесении днём не нужно.

«Нужно ли обязательно наносить солнцезащитный крем, если мажу Протопик днём?» — такой вопрос тоже задают многие. Когда кожа ослаблена, солнцезащитный крем, как и увлажняющее средство, часто вызывает контактный дерматит, поэтому лучше его не наносить. В дни, когда предстоит долго находиться на солнце, закрывайтесь кепкой или зонтиком от солнца.

Если улучшения нет и после 2 недель

Согласно инструкции, если улучшения нет через 2 недели после начала применения, следует подумать о другом лечении.10 Если и через 2 недели улучшения нет, стоит заподозрить микробную инфекцию или проблему с высокой герметичностью Протопика.

В таком случае можно рассмотреть добавление противопаразитарного, противогрибкового или антибактериального средства, а Протопик можно заменить на Элидел, который менее герметичен. Однако я нередко вижу, что Элидел вызывает контактный дерматит, поэтому по возможности предпочитаю Протопик.

Две мази, выдавленные рядом на белом фоне. Слева непрозрачный белый крем Элидел, справа полупрозрачная мазь Протопик

Когда нужно сразу прекратить нанесение и обратиться к врачу

  • Когда появляются группы мелких пузырьков или они быстро распространяются10
  • Когда лимфатические узлы на шее, в подмышках и других местах увеличены и не уменьшаются10
  • Когда вы мажете больше 3 дней, а зуд, жжение и покраснение постепенно усиливаются
  • Когда появляется мокнутие

Кому нужно уточнить перед применением

Протопик лучше не применять в следующих случаях.10

  • Если кожа повреждена или есть язвы
  • Если вы беременны или можете забеременеть
  • Если ребёнку меньше 2 лет
  • Если иммунитет снижен
  • Если ранее была гиперчувствительность к такролимусу или вспомогательным веществам
  • Если вы проходите фототерапию (в инструкции это указано как противопоказание, но речь идёт о том же опыте на мышах, что и в предупреждении о солнце и ультрафиолете выше)
  • Если есть тяжёлое заболевание почек или гиперкалиемия

Детям от 2 до 15 лет можно применять только Протопик 0,03%. О разнице между двумя концентрациями рассказано в статье Протопик для лица.

Частота рецидивов после прекращения

Протопик не ослабляет кожу, как стероидная мазь. В исследовании, где мази 7 дней наносили на кожу одних и тех же людей, стероидная мазь сильно снижала образование коллагена и истончала кожу, а Протопик — нет.20

Но после прекращения применения рецидивы случаются часто. В исследовании, где дети мазали до 22 дней и наблюдались 2 недели, рецидив возник примерно у 80%.21 У взрослых так же. Среди взрослых, которым Протопик помог и которых перевели на мазь без действующего вещества, 108 человек: у половины состояние снова ухудшилось в течение 15 дней.22

Основная причина атопии — ослабленный кожный барьер. Пока Протопик подавляет воспаление, барьер тоже улучшается, но после отмены он, по-видимому, не защищает барьер. Чтобы реже были рецидивы, необходимо одновременно восстанавливать кожный барьер.

Если хотите сначала узнать, что это за препарат и зачем его применяют, прочитайте статью Протопик.

Частые вопросы

Можно ли мазать только вечером?

Пока есть симптомы, лучше мазать 2 раза, утром и вечером. Многим при нанесении 1 раз в день зуд и жжение проходят плохо, и в сравнительном исследовании лучше улучшение было при нанесении 2 раза в день.5

Можно ли прикладывать лёд?

Достаточно охладить кожу кондиционером или вентилятором. Если слишком холодно, затрагивается TRPA1, реагирующий на холод, и жжение может усилиться.

Нужно ли наносить солнцезащитный крем при применении Протопика?

Когда кожа ослаблена, солнцезащитный крем, как и увлажняющее средство, часто вызывает контактный дерматит, поэтому лучше его не наносить. В дни, когда предстоит долго находиться на солнце, закрывайтесь кепкой или зонтиком от солнца.

Детям тоже мазать 2 раза в день?

Да. Детям от 2 до 15 лет 0,03% наносят 2 раза в день до 3 недель, а затем до исчезновения симптомов сокращают до 1 раза в день.

Литература

  1. Caterina MJ, Schumacher MA, Tominaga M, Rosen TA, Levine JD, Julius D. The capsaicin receptor: a heat-activated ion channel in the pain pathway. Nature. 1997;389(6653):816-24.
  2. Bandell M, Story GM, Hwang SW, et al. Noxious cold ion channel TRPA1 is activated by pungent compounds and bradykinin. Neuron. 2004;41(6):849-57.
  3. Ständer S, Ständer H, Seeliger S, Luger TA, Steinhoff M. Topical pimecrolimus and tacrolimus transiently induce neuropeptide release and mast cell degranulation in murine skin. Br J Dermatol. 2007;156(5):1020-6.
  4. Pereira U, Boulais N, Lebonvallet N, Pennec JP, Dorange G, Misery L. Mechanisms of the sensory effects of tacrolimus on the skin. Br J Dermatol. 2010;163(1):70-7.
  5. Reitamo S, Harper J, Bos JD, et al. 0.03% Tacrolimus ointment applied once or twice daily is more efficacious than 1% hydrocortisone acetate in children with moderate to severe atopic dermatitis: results of a randomized double-blind controlled trial. Br J Dermatol. 2004;150(3):554-62.
  6. Seo SR, Lee SG, Lee HJ, Yoon MS, Kim DH. Disrupted Skin Barrier is Associated with Burning Sensation after Topical Tacrolimus Application in Atopic Dermatitis. Acta Derm Venereol. 2017;97(8):957-958.
  7. Moparthi L, Kichko TI, Eberhardt M, et al. Human TRPA1 is a heat sensor displaying intrinsic U-shaped thermosensitivity. Sci Rep. 2016;6:28763.
  8. Kita T, Uchida K, Kato K, Suzuki Y, Tominaga M, Yamazaki J. FK506 (tacrolimus) causes pain sensation through the activation of transient receptor potential ankyrin 1 (TRPA1) channels. J Physiol Sci. 2019;69(2):305-316.
  9. Al-Khenaizan S. Practical tip: Precooling topical calcineurin inhibitors tube; reduces burning sensation. Dermatol Online J. 2010;16(4):16.
  10. Министерство безопасности пищевых продуктов и лекарств Южной Кореи. Регистрационные сведения о мази Протопик 0,1% (такролимуса моногидрат). Код препарата 200511279.
  11. Kim HO, Kang SY, Kim KE, Cho SY, Kim KH, Kim IH. Neurogenic rosacea in Korea. J Dermatol. 2021;48(1):49-55.
  12. Scharschmidt TC, Yost JM, Truong SV, Steinhoff M, Wang KC, Berger TG. Neurogenic rosacea: a distinct clinical subtype requiring a modified approach to treatment. Arch Dermatol. 2011;147(1):123-6.
  13. Wu C, Zhang K, Guo Y, et al. Clinical Characteristics and Serum CGRP Level Differences Between Neurogenic Rosacea and Non-Neurogenic Rosacea. Int J Dermatol. 2025;64 Suppl 2:42-51.
  14. Sulk M, Seeliger S, Aubert J, et al. Distribution and expression of non-neuronal transient receptor potential (TRPV) ion channels in rosacea. J Invest Dermatol. 2012;132(4):1253-62.
  15. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США. Регистрационный документ PROTOPIC (tacrolimus) ointment, раздел 13.1 «Канцерогенность и фотоканцерогенность».
  16. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США. Протопик (tacrolimus) ointment, NDA 50-777, отчёт об оценке фармакологии и токсикологии, 12-месячное исследование фотоканцерогенности на бесшёрстных мышах. 2000:92-93.
  17. Lerche CM, Philipsen PA, Poulsen T, Wulf HC. Topical tacrolimus in combination with simulated solar radiation does not enhance photocarcinogenesis in hairless mice. Exp Dermatol. 2008;17(1):57-62.
  18. Lam M, Zhu JW, Tadrous M, Drucker AM. Association Between Topical Calcineurin Inhibitor Use and Risk of Cancer, Including Lymphoma, Keratinocyte Carcinoma, and Melanoma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2021;157(5):549-558.
  19. Paller AS, Fölster-Holst R, Chen SC, et al. No evidence of increased cancer incidence in children using topical tacrolimus for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):375-381.
  20. Reitamo S, Rissanen J, Remitz A, et al. Tacrolimus ointment does not affect collagen synthesis: results of a single-center randomized trial. J Invest Dermatol. 1998;111(3):396-8.
  21. Fleischer AB Jr. Treatment of atopic dermatitis: role of tacrolimus ointment as a topical noncorticosteroidal therapy. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(3 Pt 2):S126-30.
  22. Wollenberg A, Reitamo S, Atzori F, et al. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy. 2008;63(6):742-50.