Среди пациентов, приходящих к нам с хроническим дерматитом из-за неправильного применения лекарств, средства от акне — вторая по частоте причина после стероидов.

Поэтому при выборе средства от акне раздражающее действие нужно оценивать так же внимательно, как и эффективность.

Расскажем, почему появляется акне, как действуют лекарства и что следует учитывать людям с чувствительной кожей.

Как возникает акне?

Видимая на поверхности кожи пора — это вход в волосяной фолликул, похожий на трубку. Глубже путь раздваивается: одна ветвь ведёт к сальной железе, другая — к корню волоса.

В норме сало, вырабатываемое железой, выходит по фолликулу наружу.

Поперечный разрез кожи показывает пору на поверхности, расположенный под ней волосяной фолликул, соединённую с ним сальную железу и корень волоса

Первый этап развития акне — скопление роговых клеток, закупоривающих фолликул. Такое состояние называют невоспалительным акне; к нему относятся закрытые комедоны, похожие на мелкие белые бугорки, и чёрные точки.1,2

При закупорке внутри накапливается сало, фолликул растягивается, а количество бактерий акне, предпочитающих среду без кислорода, увеличивается. Оба процесса вызывают воспаление — воспалительное акне.1,2

Как лечат акне

Методы лечения воздействуют на избыточное ороговение в фолликуле, выделение кожного сала, бактерии акне и воспаление. Один препарат может действовать сразу на несколько из этих факторов.

Ретиноиды

  • Ретиноиды внутрь (например, Изотинон): уменьшают избыточное ороговение фолликула, выделение сала и воспаление.2
  • Наружные ретиноиды (например, Дифферин-гель): воздействуют на избыточное ороговение фолликула и воспаление.2 Теоретически наружные ретиноиды также могут снижать выделение сала.3

Регулирование действия андрогенов

  • Андрогены участвуют в избыточном ороговении фолликула и усиленном выделении сала.4,5
  • Комбинированные пероральные контрацептивы (например, Яз): уменьшают и количество андрогенов, и их действие.
  • Спиронолактон и класкотерон (крем Winlevi): уменьшают действие андрогенов.6,7,8,9

Противомикробное действие

  • Бензоилпероксид и антибиотики: уменьшают количество бактерий акне.2

Почему при чувствительной коже лечить акне сложнее

Ретиноиды регулируют избыточное ороговение фолликулов и уменьшают выделение сала, но воздействуют и на поверхностный роговой слой, который обычно называют кожным барьером. Когда сала становится меньше и роговой слой хуже удерживает влагу, могут возникать сухость, зуд и дерматит.10,11

Бензоилпероксид уменьшает количество бактерий акне благодаря окислению, но способен окислять и липиды кожи. После его применения также описано снижение барьерной функции с увеличением потери влаги.12,13

Помимо таких структурных изменений, наружные средства от акне могут вызывать аллергический или раздражительный контактный дерматит.12 Поэтому перед применением мази от акне мы проводим аппликационный тест, чтобы заранее оценить вероятность проблем при использовании средства.

Обработанная фотография участков аппликационного теста с кремом Azelia и гелем Epiduo, на которых обозначена красная кожная реакция

Изображение создано на основе фотографии результата аппликационного теста реального пациента.

Выбор времени начала лечения: тест TEWL

Если кожа чувствительная или после дерматита прошло немного времени, желательно сначала проверить, выдержит ли кожный барьер раздражение от лечения акне.

В нашей клинике тест TEWL помогает определить подходящее время начала лечения акне. Он измеряет, сколько влаги теряет кожа, и позволяет оценить функцию кожного барьера.14

Если эта функция снижена, сначала восстанавливают барьер и только затем начинают лечение акне.

Прибор прикладывают к коже для измерения потери влаги во время теста TEWL

Нужны ли таблетки: исследование лампой Вуда

Когда лечение можно начинать, мы оцениваем степень закупорки фолликулов и решаем, достаточно ли наружного средства или нужно добавить препарат внутрь.

При сильно закупоренных фолликулах наружное лекарство может всасываться недостаточно.

При исследовании лампой Вуда можно увидеть свечение порфиринов, вырабатываемых бактериями акне внутри фолликулов.15 Если порфиринов много, мы рассматриваем препарат для приёма внутрь.

Под лампой Вуда вокруг фолликулов на щеке и возле носа заметно розовое свечение

Выбор препарата внутрь с учётом гормонального состояния

Для женщин с дерматитом мы по возможности сначала ищем способ контролировать акне без Изотинона. Важными критериями выбора препарата становятся характер менструаций и гормональное состояние.

При нерегулярных менструациях выясняем причину

У пациенток с акне мы в первую очередь уточняем, есть ли нарушения менструального цикла. Если они есть, проводим дифференциальную диагностику, в том числе на синдром поликистозных яичников.6,16 Среди наших пациенток, обследованных при сочетании акне и нарушений цикла, примерно у половины подтверждается этот синдром.

Мы проводим следующие исследования.

Исследование Что позволяет выяснить
Общий тестостерон и SHBG Оцениваем избыток андрогенов.6
AMH Используем вместе с характером менструального цикла для оценки синдрома поликистозных яичников.6
DHEA-S и 17-OHP Различаем избыток андрогенов надпочечникового происхождения и неклассическую врождённую гиперплазию коры надпочечников.16
TSH, свободный T4 и пролактин Проверяем заболевания щитовидной железы и избыток пролактина, которые могут влиять на менструальный цикл.16,17
β-hCG Проверяем беременность.16
HbA1c, общий холестерин, триглицериды, HDL- и LDL-холестерин Проверяем сопутствующие метаболические нарушения; результаты учитываем при выборе препарата.6
AST, ALT, креатинин, eGFR и калий Оцениваем показатели функции печени и почек и уровень калия, необходимые при выборе препарата.2,7,18

При синдроме поликистозных яичников сначала рассматриваем комбинированные пероральные контрацептивы

Если синдром поликистозных яичников сопровождается и нерегулярными менструациями, и акне, мы сначала рассматриваем комбинированные пероральные контрацептивы, которые не только помогают лечить акне, но и защищают эндометрий. Это одна из основных групп препаратов для коррекции нарушений цикла и проявлений избытка андрогенов при данном синдроме.6,19

При необходимости учитываем барьер и тяжесть акне и добавляем препарат

Помимо комбинированных пероральных контрацептивов, спиронолактон или Изотинон можно дополнительно рассмотреть с учётом состояния кожного барьера, тяжести акне и ответа на лечение.

Если кожа чувствительна или только восстановилась после дерматита, сначала рассматриваем спиронолактон, а не Изотинон.2,20

Наружные средства для начального и поддерживающего лечения

Если фолликулы закупорены не сильно, можно сначала попробовать только наружный препарат. После улучшения состояния при более выраженной первоначальной закупорке тоже можно перейти на поддерживающее лечение одним наружным средством.2

Но, как сказано выше, мази могут ослаблять кожный барьер или вызывать контактный дерматит, поэтому выбирать их нужно осторожно. Подробности приведены в статье о наружных средствах от акне.

Частые вопросы

Разве ретиноиды не раздражают кожу?

При применении ретиноидов кожный барьер может ослабнуть. Поэтому сначала мы оцениваем его состояние, а затем подбираем время начала применения и дозу.

Можно ли лечить акне одновременно с дерматитом?

Да. Но если начать лечение акне при ослабленном барьере, раздражение может усилиться. Поэтому сначала мы оцениваем барьер тестом TEWL и затем выбираем время лечения.

Литература

  1. Kurokawa I, Layton AM, Ogawa R. Dermatology and Therapy. 2021;11(4):1129-1139. PMID: 34115308; DOI: 10.1007/s13555-021-00552-6.
  2. Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE et al. Journal of the American Academy of Dermatology. 2024;90(5):1006.e1-1006.e30. PMID: 38300170; DOI: 10.1016/j.jaad.2023.12.017.
  3. Sato T, Akimoto N, Kitamura K, Kurihara H, Hayashi N, Ito A. Journal of Dermatological Science. 2013;70(3):204-210. Проверена аннотация PubMed.
  4. Kumtornrut C, Yamauchi T, Koike S, Aiba S, Yamasaki K. Journal of Dermatological Science. 2019;93(3):150-158. Проверены аннотация в результатах PubMed и основные положения и часть текста в результатах издателя.
  5. Giltay EJ, Gooren LJ. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2000;85(8):2913-2921. Проверена аннотация в результатах PubMed.
  6. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE et al. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2023;108(10):2447-2469.
  7. Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Инструкция к препарату YAZ, опубликованная DailyMed.
  8. Dekkers OM, Thio BH, Romijn JA, Smit JWA. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2006;150(23):1281-1285.
  9. Rosette C, Agan FJ, Mazzetti A et al. Journal of Drugs in Dermatology. 2019;18(5):412-418.
  10. Инструкция к капсулам изотретиноина компании Zydus для США: раздел 6 «Нежелательные реакции» и раздел 12.1 «Механизм действия».
  11. Kmieć ML, Pajor A, Broniarczyk-Dyła G. Postepy Dermatol Alergol. 2013;30(6):343-349.
  12. Galderma. EPIDUO Gel, adapalene 0.1% and benzoyl peroxide 2.5%. Инструкция DailyMed: раздел 5.2 «Местные кожные реакции», раздел 6 «Нежелательные реакции», раздел 11 «Описание и состав», раздел 12.1 «Механизм действия».
  13. Weber SU, Thiele JJ, Han N, et al. Free Radic Biol Med. 2003;34(2):170-176. Проверены аннотация и библиографические сведения в результатах PubMed.
  14. Рекомендации 2013 года по измерению TEWL и увлажнённости кожи. Проверены аннотация PubMed и общедоступный полный текст. Полный текст
  15. Руководство DermNet по исследованию лампой Вуда.
  16. ASRM Practice Committee. Fertil Steril. 2024;122:52–61.
  17. Руководство Американской тиреоидной ассоциации по анализам функции щитовидной железы.
  18. Инструкция к препарату спиронолактона производства Amneal, переупакованному для продажи; пересмотрена в июне 2026 года.
  19. RCOG. Polycystic ovary syndrome: what it means for your long-term health. Информация для пациентов.
  20. Santer M, Lawrence M, Renz S et al. BMJ. 2023;381:e074349. Двойное слепое исследование III фазы: 410 взрослых женщин были случайным образом распределены в группы спиронолактона и плацебо.